Евгения Решетняк: «Мы получаем хороший результат костной пластики в 92% случаев»

Почему многие хирурги не берутся за костную пластику альвеолярного отростка, как добиться хорошего результата этой операции, и кто виноват в неудаче – врач или пациент? Об этом портал «Путь к улыбке» побеседовал с челюстно-лицевым хирургом отделения хирургического лечения аномалий черепно-челюстно-лицевой области ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России Евгенией Игоревной Решетняк.

- Евгения Игоревна, расскажите о своем пути в профессии челюстно-лицевого хирурга? Почему вы выбрали именно ее?

- Еще с детства меня очень привлекала профессия врача-стоматолога и попутно всегда восхищалась хирургами - считала их сверхлюдьми, но мне казалось это чем-то недосягаемым. Так я начала учиться на стоматолога в Северном государственном медицинском университете города Архангельска. Но во время учебы поняла: лечить зубы мне не нравится, удалять их – дело интересней, но опытные коллеги сказали, что это быстро надоест. Тогда я решила, что мне нужна более серьезная профессия и начала планировать дальнейшее обучение. После окончания института поехала в Москву и поступила в ординатуру ЦНИИСиЧЛХ. Уже в ординатуре начала работать с детками с расщелиной губы и нёба. После ординатуры поступила в аспирантуру, также продолжая свою работу. Изначально детской хирургией я вообще не планировала заниматься, но очень быстро втянулась. И сейчас благодарна судьбе, что все сложилось именно так. Я обожаю общаться с детьми! Так я работаю в ЦНИИСе уже около 11 лет.

- Кого вы можете считать своими учителями?

- Своим учителем я считаю Иванова Александра Леонидовича. Он не только мой учитель по хирургии, за что я ему безмерно благодарна, но и научный руководитель моей кандидатской диссертации о костной пластике у детей с расщелиной губы и нёба. Я счастлива, что мне удалось много лет работать с ним в одной операционной.

- На каких операциях вы специализируетесь?

- Я провожу все операции, которые необходимы детям с расщелиной губы и нёба, начиная с первичных: хейлориносептопластики и уранопластики, все виды реконструктивных хейлоринопластик, а также костные пластики и окончательные ринопластики. Это моя основная область деятельности. Также я занимаюсь реконструктивно-восстановительными операциями после травм, укусов собак, удалением зубов, ну и воспалительными заболеваниями.

- Какую методику вы используете при операциях на расщелине губы и нёба?

- Все хирурги ЦНИИСа, в том числе я, при первичной операции пластики губы используют модифицированную методику Диляра. А нёбо я оперирую только по методике «Уранопластика Иванова-Агеевой». Это пластика и мягкого, и твердого нёба в один этап, методика позволяет создать анатомически и функционально правильное нёбо.

-  Кому показана костная пластика расщелины альвеолярном отростке? Можно ли обойтись без нее?

- Костная пластика показана всем пациентам, у которых имеется полная расщелина губы, альвеолярного отростка и нёба. При неполной расщелине альвеолярного отростка иногда она также бывает показана, но это решается индивидуально, в каждом конкретном случае.  Если у ребенка полная расщелина, то костная пластика показана всем. Не делать такую операцию, конечно, можно… Но, если родитель хочет достичь ту высокую степень реабилитации своего ребенка, которую мы можем обеспечить в настоящее время, без этой операции не обойтись.

- Как давно начали проводить такие операции в России?

- Сама по себе методика взятия транспланта с нижней челюсти и использования для различных пластик известна давно, много десятков лет назад. Но применение такого трансплантата при пластике расщелины и методики, которую использую я и другие хирурги в ЦНИИСе, мало кто из докторов использует в России. Эта методика более трудоемка для хирургов и требует соблюдения множества факторов.

- В чем же она заключается?

- Именного названия у этой методики нет. Мы используем в ней трансплантат из нижней челюсти, который перемещаем на верхнюю челюсть в область расщелины.  Используется не только собственная костная ткань, но и остеопластический материал. Преимущества этой методики от других (в том числе от костной пластики с использованием гребня подвздошной кости) в том, что все разрезы находятся внутри рта, не ухудшается эстетика. Плюс восстановление после такой операции пациентом переносится гораздо лучше: нет болезненности при ходьбе, нет ограничений в занятиях спортом по истечению охранного периода. Сама по себе кость нижней челюсти более близка по строению к верхней челюсти, поэтому ее приживаемость гораздо выше, чем при использовании других костных трансплантатов. Преимущества, на наш взгляд, очевидны.

- Для чего проводить костную пластику? Каких результатов от нее ожидает хирург?

- Дело в том, что при расщелине верхняя челюсть состоит из нескольких фрагментов. При односторонней расщелине это два фрагмента, при двусторонней – три. Все они подвижны. Любая травма, падение могут привести к серьезным последствиям – переломам. Поэтому нам нужно восстановить целостность верхней челюсти, чтобы фрагменты стали неподвижны. Так как в расщелине отсутствует зуб, наша вторая цель – восстановить кость, чтобы в дальнейшем туда поставить зубной имплантат. Это лучший метод ортопедической реабилитации, так как не нужно ставить мостовидную конструкцию, не нужно обтачивать соседние зубы, а во взрослом возрасте пациенту не придется носить съемные пластиночные конструкции. При расщелине также отсутствует костная ткань в области грушевидного отверстия. Это область, на которую опирается крыло носа со стороны расщелины. Если там останется дефект, сколько бы ринопластик сделано в дальнейшем не было, с течением времени крыло носа будет опускаться, так как у него нет опоры. Соответственно, успешно проведенная костная пластика (когда образуется регенерат в полном объеме) позволяет решить эту проблему. Это третье преимущество такой операции.

- В каком возрасте вы рекомендуете проводить ее своим пациентам?

- Мы проводим костную пластику начиная с 7 лет, а дальше возраст не имеет значения. Она в любом возрасте получается хорошо, если хирург соблюдает все правила и принципы, а пациент – послеоперационный период. На успех этой операции влияет количество предыдущих операций: если это первая костная пластика, то вероятность успеха гораздо выше, чем при повторных операциях, так как появляется большее количество рубцов, которые могут осложнить заживление тканей. Поэтому каждый случай индивидуален. В идеале эту операцию следует проводить третьей после первичной хейлоринопластики и уранопластики.

- Как правильно подготовиться к операции?

- Перед этой операцией нужно обязательно пройти правильное ортодонтическое лечение. В идеале должен быть ортодонт, который работает в паре с хирургом и знает эту методику. Нужно, чтобы ортодонт переместил фрагмент верхней челюсти в правильное положение, а хирург его зафиксировал.

- Насколько травматично все это?

- Мы не наносим дополнительных наружных травм, все разрезы изнутри. И в целом все заживает достаточно хорошо, у ребенка нет дополнительных болезненных ощущений. Первые два дня могут сохраняться отеки в щечной области. Как показывает практика, не все дети даже обезболиваются, то есть это адекватные болевые ощущения.

- Как вести себя после операции? Есть ли какие-то рекомендации?

- В течение трех недель ребенок должен питаться жидкой пищей, которая хорошо измельчена в блендере. Через две недели после операции мы снимаем швы. И еще из основных рекомендаций: первые полгода после операции нужно ограничить физические нагрузки с освобождением от физкультуры, об этом мы предупреждаем родителей и ребенка. Ограничение физических нагрузок необходимо, так как мы фиксируем блок винтами, фиксация достаточно надежная, фрагменты челюсти неподвижны. И любой вид спорта, связанный с сотрясением тела или сжатием зубов, может привести к подвижности фрагмента верхней челюсти, пока кость не до конца сформирована. Через 6-8 месяцев мы делаем КТ. Если по КТ сформировалась полноценная кость, то все ограничения снимаем.

- Всегда ли нужна повторная операция или она может не потребоваться?

- Она нужна только в том случае, если мы получили костный регенерат недостаточный по объему, либо по высоте (тут каждый случай индивидуален). Опять же нужно разбираться почему так произошло: либо это погрешности в хирургической технике – тут, как говорится, на совести каждого хирурга, либо погрешности в послеоперационном периоде, либо осложненная клиническая картина, например, много рубцов из-за большого числа операций, выполненных ранее. Надо анализировать. Когда у пациента односторонняя расщелина, ситуация немного проще, чем когда двусторонняя. При двусторонней расщелине всегда требуется две костные пластики: сначала с одной стороны, потом - с другой.

- Многие хирурги говорят, что приживаемость трансплантата после костной пластики примерно в 60% случаев. Так ли это в ЦНИИСиЧЛХ? С чем может быть связано отторжение имплантата?

 - Мало кто из хирургов любит делать эту операцию, так как она достаточно трудоемкая и сложно получить хороший результат. В ЦНИИСе мы получаем хороший клинический результат в 92% случаев. Это связано с нашей методикой, по ней мы выявили основные параметры и принципы, соблюдая которые, все получается. Хирургическая техника, строгое выполнение всех пунктов костной пластики позволяет получить хороший результат. Но все зависит не только от стараний хирурга, но и от пациента. Ведь даже если операция сделана идеально, а пациент не соблюдает диету, теряет раньше времени швы, занимается физическими нагрузками, результат может пострадать.

- И последний, наш традиционный вопрос, какая у вас есть профессиональная мечта?

- Я занимаюсь просветительской деятельностью, веду блог, стараюсь доносить информацию в массы, так как понимаю, насколько сложно родителям сделать выбор - много разной информации и в интернете, и в каждой отдельной клинике. Поэтому хочу и дальше продолжать это делать в более широких масштабах.  А еще я бы хотела стать известным на мировом уровне хирургом, который занимается расщелиной губы и нёба. И улучшать качество жизней наших пациентов! Хотелось бы, чтобы доктора в регионах дополнительно обучались, шли в ногу со временем и не делали того, что не нужно… Тогда все наши пациенты будут счастливы. Ну, а когда у пациента все хорошо, счастлив и доктор!