Алгоритм лечения детей с расщелиной губы и неба в МГМСУ
Какие этапы в лечении ребенка с расщелиной губы и неба нужно пройти и в каком возрасте? К кому из врачей обращаться сначала, а к кому – потом? Портал «Путь к улыбке» попросил рассказать об этом доцента кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России Марину Анатольевну Першину.
Методики операций
Ни в одной области хирургии не было предложено такого количества методик операций, как при врожденной расщелине губы. Очень многие из них затем отменялись из-за сомнительной эффективности. Сейчас при хейлопластике в МГМСУ наиболее востребована методика Милларда. Она является базовой основной, которую хирурги используют, внося свои дополнения и предложения в зависимости от тяжести расщелины.
Операции на нёбо более стандартизированы. В МГМСУ за основу берется методика Лимберга, в других клиниках используется методика Фроловой Л.Е. или другие, более щадящие, методики.
Оптимальный возраст для операций
Есть хирурги, которые устраняют расщелину верхней губы чуть ли не в роддомах. Мы тоже проходили этот этап, но не были удовлетворены полученными результатами. И считаем, что наиболее оптимальный возраст для проведения хейлопластики 4-6 месяцев. Мы хотим не просто устранить дефект, но и получить эстетически удовлетворительный результат, поэтому мягких тканей в области верхней губы должно быть достаточно. Также имеет значение масса тела ребенка: она должна быть не менее 7-8 килограмм. Это важно не только для хирургов, но и для анестезиологов, так как чем меньше ребенок, тем выше анестезиологический риск. При этом пациент должен быть соматически готов к операции. Мы смотрим на анализ крови, в том числе уровень гемоглобина, который является переносчиком кислорода. Это важно при наркозе.
У детей с врожденной расщелиной губы и нёба часты сопутствующие патологии со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Поэтому до операции ребенок должен быть тщательно обследован, он должен сдать ряд анализов и пройти обследования специалистов.
Если со сроками выполнения первичной хейлопластики все более или менее ясно, то с определением оптимального возраста ребенка для проведения операции на нёбе среди хирургов нет единого мнения. Это связано с тем, что во время уранопластики мы нарушаем определенные зоны роста верхней челюсти. Когда уранопластика выполняется рано, то чаще применяются щадящие методики ( Фроловой Л.Е. и другие), что в меньшей степени нарушает зоны роста верхней челюсти. Но здесь существует опасность недооценки тяжести расщелины. В результате мягкое нёбо получается коротким, его форма далека от правильного анатомического строения, возникают рубцы, рубцовая деформация мягкого нёба (особенно при некорректном выполнении операции по Фроловой Л.Е), что значительно ограничивает его подвижность, нёбно-глоточная недостаточность не устраняется, даже при визуально определяемой достаточной длине мягкого нёба, качество речи от этого страдает.
Раньше при лечении пациентов с врожденной расщелиной губы и нёба существовало две школы: Ленинградская и Московская.
Ленинградская школа
Ленинградская школа предусматривала проведение операции по устранению расщелины неба в возрасте 13-14 лет, чтобы не нарушать зоны роста и избежать такого осложнения, как недоразвитие верхней челюсти. Дети в течение длительного времени носили обтураторы на нёбе, которые перекрывали наличие щелевидного дефекта, изолируя полость рта от полости носа. Обтураторы приходилось менять по мере взросления ребенка. В результате такого подхода к лечению у пациентов с расщелиной нёба практически не было недоразвития верхней челюсти, но зато страдала речь, сохранялся ее носовой оттенок. У логопедов тоже существуют возрастные критерии, когда они могут легко и быстро восстановить речь у ребенка после проведения пластики нёба. После 13-14 лет – это сделать сложнее.
Московская школа
Московская школа стояла на таких позициях: устранить расщелину неба нужно до того, как ребенок пойдет в 1 класс, чтобы он успел восстановить хорошую речь. Анатомическим критерием возможности проведения этой операции с менее болезненными последствиями являлось прорезывание постоянных 6-ых зубов. Положительный момент этого подхода в том, что ребенок в 6 лет легче переносит операции: у него хорошие ткани и меньше анестезиологический риск.
Из-за тесных контактов с нашими западными коллегами, которые достаточно рано устраняют расщелину нёба, и из-за коммерциализации медицины в России стала появляться такая же тенденция. Некоторые хирурги начали проводить хейлопластику и уранопластику одновременно в очень раннем возрасте. Родителям ребенка, конечно, хочется за один раз и как можно раньше устранить всю патологию, к тому же они по незнанию бояться упустить время и навредить ребенку, поэтому велик соблазн пойти к хирургу, который предлагает данный метод лечения. Но к этому надо относиться с большой осторожностью. В результате стало появляться больше детей, которым требуется длительное, порой, сложное и дорогостоящее ортодонтическое лечение, а в старшем возрасте - серьезная коррекция такого хирургического вмешательства.
Некоторые хирурги недооценивают тяжесть расщелины. И мы получаем следующее: устранили расщелину, закрыли щелевидный дефект, а небо не функциональное, поэтому страдает речь.
В нашей клинике мы придерживаемся тактики индивидуального подхода. И решаем вопросы о возрасте, когда возможно провести уранопластику и костную пластику альвеолярного отростка в каждом конкретном случае.
Выбор медицинского учреждения.
Лечение расщелины комплексное, последовательное и поэтапное. Желательно, чтобы все его этапы осуществлялись в одном лечебном учреждении, в котором есть необходимые специалисты, наблюдающие пациентов с такой патологией. Крайне важен контакт между ними. Они должны совместно решать, когда присоединять логопедические занятия, которые тоже являются важным этапом комплексной реабилитации данной группы больных, когда проводить хирургические вмешательства и ортодонтическое лечение.
Алгоритм лечения ребенка с расщелиной
Существует базовый алгоритм лечения пациентов с расщелиной губы и нёба. Но он может меняться в зависимости от тяжести порока. Если у ребенка изолированная расщелина губы или нёба – это одно лечение. При сквозных, наиболее тяжелых формах расщелины, когда повреждены губа, альвеолярный отросток, мягкое и твердое нёбо, алгоритм лечения отличается.
Рассмотрим общий алгоритм лечения сквозных расщелин.
- 1 этап. Раннее ортодонтическое лечение. Оно проводится в первые месяцы жизни ребенка до хейлопластики. Но тут есть две сложности:
- Не во всех регионах страны есть подготовленные для такого вида лечения ортодонты, а ездить в крупные города на прием не все пациенты могут себе позволить.
- Не у всех родителей хватает терпения на такое лечение (ортодонтический аппарат фиксируется пластырными повязками, травмируются щечки). Настрой родителей должен быть такой, чтобы они четко следовали и выполняли все рекомендации ортодонта. И непосредственно с ним контактировали.
- 2 этап. Хейлопластика. Ее желательно делать в возрасте 4-6 месяцев, при достижении ребенком веса 7-8 килограмм и отсутствии абсолютных противопоказаний.
- 3 этап. Занятия с логопедом до пластики нёба. Логопед игровыми моментами и упражнениями разрабатывает у ребенка речевое дыхание.
- 4 этап. Решается вопрос о выборе сроков устранения расщелины нёба и ортодонтического лечения. На радикальную уранопластику мы стараемся не брать детей раньше двухлетнего возраста. В 2 года мы смотрим, как развивается верхняя челюсть у ребенка. Если она отстает в росте, то откладываем операцию еще на какое-то время. Ортодонт в это время решает, когда он возьмет ребенка на лечение к себе. Для этого должен сформироваться молочный прикус и все зубы прорезаться.
- 5 этап. Уранопластика. Если все хорошо, и челюсть ребенка не отстает в росте, эту операцию можно делать в 2-2,5 года. Она проходит в один или два этапа в зависимости от тяжести расщелины. При широкой расщелине и значительном укорочении мягкого нёба мы сначала закрываем передний отдел твердого нёба, а потом уже делаем операцию на мягком нёбе. Такой подход часто позволяет избежать применения более тяжелых методик, применяемых при закрытии переднего отдела твердого нёба, и помогает формировать правильную речь.
Поэтапную уранопластику можно делать, начиная с двух лет. А радикальную уранопластку (полностью) рекомендуем делать не ранее 4 лет. Но тогда перед ней следует провести курс логотерапии, и после операции логопед сможет легко и быстро добиться хороших результатов по нормализации речи. - 6 этап. Ортодонтическое лечение, наблюдение. Решается вопрос с ортодонтом, когда он сможет присоединиться. Он готовит ребенка к следующему этапу хирургического лечения.
- 7 этап. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка.Эту операцию мы делаем в 9-10 лет, до прорезывания постоянного клыка. К этому этапу хирургического лечения ребенок должен быть подготовлен ортодонтом.
- 8 этап. Устранение вторичных деформаций носа и верхней губы. Вторичные деформации происходят из-за роста ребенка, меняются анатомические структуры лица и челюстей. К тому же бывает, что не все врожденные деформации возможно устранить во время первичной хейлоринопластики. Вторичные деформации мы начинаем устранять в 11-12 лет, при двухсторонних расщелинах лучше это делать после 14. Из-за сложности анатомических нарушений не всегда удается сделать это за один раз. Если при расщелинах губы имеется еще и выраженная деформация носа (не только его хрящевого отдела, но и костных структур), мы устраняем ее в более старшем возрасте - после 16-17 лет.
Если пациенты четко выполняют рекомендации врачей и проходят этапы лечения полностью, то к 18 годам может быть полностью завершена их медицинская реабилитация.
