О костной пластике расщелины альвеолярного отростка

Что такое костная пластика?

Если говорить по-простому, костная пластика – это установка костной ткани в область расщелины.

В нашей клинике костная пластика расщелины альвеолярного отростка (КПАО) проводится с 1995 года. За 10 лет (с 2011 по 2020 год) эта операция выполнена 488 пациентам от 4 до 18 лет. Из них 51 процент КПАО пришелся на возраст детей от 8 до 12 лет. В возрасте 13-16 лет прооперировано 137 подростков (28,1 процентов). Пациентам старше 16 лет КПАО проведена в 14,8 процентах случаев: им выполнялась поздняя или повторная костная пластика. Золотым стандартом считается возраст 8-10 лет, до прорезывания постоянного клыка.

Кому показана операция на альвеолярном отростке?

Костная пластика необходима всем детям с расщелиной альвеолярного отростка. Противопоказаний к ней нет ни у кого. Специалисты кафедры МГМСУ придерживаются мнения, что эта одна из основных операций для детей с расщелинами. Фундамент, на котором основывается полная реабилитация пациентов.

Для чего проводить костную пластику?

Эта операция выполняет несколько задач:

• Объединяет фрагменты альвеолярного отростка в одно целое, что необходимо для последующего ортодонтического лечения.
• Создает опору для круговой мышцы верхней губы и крыла носа для последующей операции ринопластики. Без КПАО невозможно получить хороший результат ринопластики, из-за недостатка костной опоры крыло носа на стороне расщелины постоянно будет смещаться.
• Создает условия для прорезывания зубов в область вновь образованной кости.
• Формирует достаточный объем костной ткани для имплантации.

Родители говорят: «До 90-ых годов никто такую операцию не делал и ничего страшного!» Но костная пластика необходима для решения вышеперечисленных задач и полной реабилитации пациента.

Мамам детей с этой патологией я хочу посоветовать не бояться костной пластики: это такая же операция, как и хейлопластика или уранопластика. Но мамы должны знать, что перед ней должна быть проведена правильная ортодонтическая подготовка, верхний зубной ряд должен быть приближен к физиологической норме.

В каком возрасте ребенка нужно проводить костную пластику?

• Ранняя костная пластика проводится в 4-5 лет до прорезывания постоянных фронтальных зубов.
• Стандартная костная пластика – в 9 лет до прорезывания постоянного клыка.
• Поздняя костная пластика – после 14 лет.
• Повторная костная пластика.

Важнейшим условием успешного проведения КПАО является ортодонтическая подготовка пациента, направленная на нормализацию положения фрагментов альвеолярного отростка. Сроки проведения операции надо привязывать не к возрасту ребенка, а именно к его ортодонтической подготовленности к операции.

Как подготовиться к операции?

Ортодонт и челюстно-лицевой хирург должны совместно готовить ребенка к операции. ЧЛХ ставит задачи, какая должна быть верхняя зубная дуга, а ортодонт готовит к операции.

Перед выполнением КПАО проводится предоперационное обследование пациента в соответствии с   общепринятыми методиками клинического обследования. Оценивается общее состояние ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, определяются показания и наличие противопоказаний к проведению аутотрансплантации и возможность забора аутотрансплантата.

При внешнем осмотре определяется изменение конфигурации средней зоны лица, оценивается состояние рубцов верхней губы. В полости рта оценивается прикрепление уздечек верхней губы, глубина преддверия полости рта, размеры расщелины, объем и качество слизистой оболочки, степень рубцевания в области расщелины, также отмечается наличие ороназального сообщения и его размеры, состояние зубов, располагающихся на границе расщелины, подвижность резцовой кости при двухсторонней расщелине. Отмечается форма зубных дуг, нарушение положения зубов, наличие установленных брекет-систем, съемных и несъемных ортодонтических аппаратов и качество их фиксации.

Мы смотрим на уровень гигиены полости рта и состояние пародонта. В донорской зоне (в области гребня подвздошной кости) во время осмотра проводится оценка состояния кожных покровов, наличие рубцов, объем кости. Всем пациентам выполняются ОПТГ, МСКТ или КЛКТ-исследования костей лицевого скелета.

В чем заключается суть операции?

Если говорить просто: берется трансплантат и ставится на место расщелины. Чаще всего мы используем аутотрансплантат (губчатое вещество) из гребня подвздошной кости, из подбородочного отдела или ветви нижней челюсти. Аутотрансплантат из подвздошной кости пластичен и обладает сходством структурной архитектоники кости и костной ткани альвеолярного отростка. Из гребня подвздошной кости можно получить достаточное количество пластического материала для устранения больших дефектов альвеолярного отростка. Он хорошо приживается. Обычно мы применяем его для детей 8-10 лет. Для повторных операций чаще применяется аутотрансплантат из подбородочного отдела или ветви нижней челюсти.

Насколько травматична эта операция?

Травматичность операции в месте забора аутотрансплантата минимальна. Мы не травмируем мышцы и кость, а берем губчатое вещество из маленьких разрезов. Ребенок потом быстро восстанавливается. На следующий день пациенты уже встают с кровати, а через три месяца им разрешена полноценная физическая нагрузка.

Есть ли заменители родной кости, какие-нибудь биоматериалы?

В мировой практике очень часто используют искусственный материал - трикальцийфосфат. Но как я говорил до этого, своя кость подходит для первой операции на альвеолярном отростке лучше всего. Искусственный материал жесткий, мало шансов, что через него сможет прорезаться зуб. Ортодонтам в последствии будет сложно работать с этим.

Но трикальцийфосфат и биорезорбируемая керамика хорошо подходят для повторной костной пластики, потому что уже есть костный мостик, соединяющий два фрагмента верхней челюсти. Соответственно, трансплантат ставится как накладка. Мы его формируем на основе 3-D моделирования, вставляем как пазл и крепим пластинами.

Как вести себя в послеоперационный период?

В первые дни после операции следует придерживаться стандартных ограничений.

• Слизистую после операции нельзя травмировать, ее отек будет держаться в течение 5-6 дней. Поэтому пища должна быть мягкой: подойдут йогурты, творожки, бульоны.
• Первое время следует ограничить физические нагрузки на ногу (если трансплантат берется из подвздошной кости). Конечно, дети очень подвижны, и ничего страшного не будет, если они побегут через неделю после операции. Мышцы при этой операции не травмируются, поэтому костный материал очень быстро восстанавливается. Но все равно лучше на три месяца ограничить физические нагрузки.

Через три месяца родители должны привести ребенка к нам на осмотр. Мы проводим рентгенологическое обследование, ортодонт назначает лечение. Активная ортодонтия после костной пластики начинается примерно через 6 месяцев.

Когда может понадобиться повторная операция?

Я считаю, что для полной реабилитации ребенка повторная костная пластика нужна. Мы должны прийти к тому, чтобы в место отсутствующего зуба поставить имплантат. Но для него нужна определенная ширина кости – 6 мм. Если у нас после первичной костной пластики такого не происходит, тогда мы проводим повторную операцию. Она нужна более 60 процентам детей для проведения имплантации. Для выполнения повторной КПАО мы берем донорский материал из подбородка или применяем искусственный материал, в который можно поставить имплантат.

Насколько успешно приживаются имплантаты?

У нас федеральный центр, мы берем сложные случаи, поэтому многие дети к нам приезжают без необходимой ортодонтической подготовки. Это обусловлено их проживанием в отдаленной местности без возможности получения ортодонтического лечения, а также ввиду малообеспеченности семей.

Из-за этого какой-то процент детей приходится брать на операцию без необходимой ортодонтии, и процент положительных случаев уменьшается. Но мы всегда стараемся убедить родителей, что без ортодонтической подготовки данную операцию проводить нельзя, проводим разъяснительные беседы, откладываем операцию. Понятно, что ортодонтическое лечение достаточно дорогое (а требуется ребенку вплоть до 18 лет!), и многие просто не могут себе этого позволить А без этого очень повышается риск, что мы получим отрицательный результат: трансплантат не приживается. Страшного, конечно, ничего не происходит, просто потребуется еще одна операция. Но перед ней все равно необходимо будет провести ортодонтическую подготовку.

Учитывая все сказанное, к операции КПАО надо готовиться заблаговременно, желательно сразу после прорезывания постоянных зубов фронтальной группы, пройти совместную консультацию ЧХЛ и ортодонта, чтобы к 8 годам быть готовым к операции. И не нужно бояться костной пластики, она необходима для полноценной реабилитации ребенка.