Применение индивидуальных назальных стентов у пациентов с врождёнными расщелинами лица
После хейлоринопластики многие хирурги рекомендуют детям ношение специальных назальных стентов. Более подробно об индивидуальных назальных стентах, используемых в Городском диспансерном центре по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области (г. Санкт-Петербург) рассказала Мария Игоревна Чернобровкина – кандидат медицинских наук, врач-ортодонт.
Все расщелины лица неизбежно сопровождают деформации носа в силу неполноценного развития костной и хрящевой ткани носа при рождении. Возникающая вскоре после проведённой хейлоринопластики деформация носа представляет собой сложно решаемую проблему и требует проведения повторных корригирующих операций, направленных на восстановление свободного носового дыхания и улучшение формы носа. У растущего ребёнка каждая дополнительная операция как хирургическое вмешательство неминуемо оказывают негативное влияние на развитие структур полости носа, именно по этой причине поддержать результат после первой операции (первичной хейлоринопластики) приобретает особенное значение.
При врождённых расщелинах губы и нёба нарушение конфигурации носа, также, как и костей лица, происходит взаимно во всех плоскостях. При односторонней расщелине верхней губы и нёба на фоне недостаточной костной основы, крыло носа резко уплощено, а его кончик наклонен, нос провисает, смещается книзу (Рис.1).
Рис. 1. Пациент с правосторонней расщелиной верхней губы и нёба. Построены основные линии для иллюстрации нарушения формы носа. Отрезок (обозначен цифрой 1 на фотографии лица пациента) — измерение между наиболее нижними точками основания крыла носа; чёрным закрашен периметр наружных носовых отверстий; желтые прямоугольники необходимы для проведения расчёта периметра наружных носовых отверстий (2); 14,9°— угол отклонения кончика носа (обозначен цифрой 3) от срединной (обозначена красным цветом) оси лица (4).
Опущение и уплощение хрящей носа, искривление перегородки носа, выраженное сужение вплоть до полного зарастания носовых ходов значимо ухудшает качество жизни ребёнка вследствие отсутствия свободного носового дыхания, а также нарушает гармонию лица в целом. Нарушение свободного носового дыхания, которое встречается практически у всех пациентов с врождёнными расщелинами является высоким риском возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР органов, сердечно-легочной патологии, синдрома обструктивного апноэ сна, задержке когнитивного развития у ребёнка, а также нарушения формирования костей лицевого отдела черепа и многих других.
В постоперационный период на успешность проведённой первичной хейлоринопластики и необходимость дальнейших оперативных вмешательств влияет эффективность оказания профилактических мер по предотвращению послеоперационных деформаций кожно-хрящевого каркаса носа, искривления перегородки носа, сужения просвета носовых ходов и патологического изменения их слизистой оболочки. Использование различных по конструкции стандартных и частично индивидуальных носовых вкладышей или стентов после реконструктивно-пластических операций на носу продиктовано необходимостью предотвратить рубцовые деформации слизистой оболочки носа и сужение просвета носовых ходов.
Для поддержания той формы носа, которую челюстно-лицевой хирург достиг во время операции в диспансерном центре Санкт-Петербурга разработали полностью индивидуальные носовые стенты (патенты на изобретения: №2593235, №2618187, свидетельство на ЭВМ № 2016663533, № 2630130). Одним из первых и самых важных этапов изготовления индивидуальных назальных стентов – это получение слепка носовых ходов и слепка наружного носа, для чего по специально апробированной методике врач Центра формирует оттискную массу и последовательно вводит её в один, затем во второй носовой ход, а далее дополнительный слой массы накладывается на хрящи носа, чтобы получить абсолютно идентичный индивидуальный отпечаток наружного носа вместе с отпечатком внутренней части – носовых ходов и перегородки носа. Слепок для индивидуальных назальных стентов выполняют как правило на 10-14 сутки после операции на носу. Одним из наиболее важных условий для выполнения точного слепка носа и носовых ходов – это обязательное ношение после операции и до изготовления назального стента ватной турунды-тампона с целью предотвращения сужения просвета носового хода. Челюстно-лицевой хирург обучает родителей пациента методике правильного скручивания и дальнейшего ношения ватного тампона-турунды.
Основные этапы изготовления полностью индивидуальных носовых стентов включают в себя: получение слепка из носа, отливка модели носа и носовых ходов, по которой непосредственно происходит изготовление стента, получение готового медицинского изделия – носового стента с учётом всех индивидуальных параметров носа ребёнка. На рисунке 2 показаны этапы получения слепка для изготовления полностью индивидуальных назальных стентов.
Рис. 2. Этапы получения слепка носа для изготовления назальных стентов
Рис. 3. До и после применения носового стента у пациента с односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.
На рисунке 4 и 5 продемонстрирован благоприятный результат спустя 11 лет последовательного применения полностью индивидуальных носовых стентов у пациента М.
Рис.4. Пациент М. с двусторонней расщелиной лица до первичной хейлоринопластики
Рис. 5. Пациент М. с двусторонней расщелиной лица спустя 11 лет, у которого благоприятный результат применения стентов. На носу проведена только одна операция в возрасте 3,5 месяцев – первичная хейлоринопластика.
Рисунок 6 и рисунок 7 иллюстрирует характерные осложнения при отсутствии ношения назального стента после операции: зарастание носовых отверстий, невозможность свободного носового дыхания, а также деформация носа.
Рис. 6. Пациент с двусторонней расщелиной лица на 14 день после первичной хейлоринопластики
Рис.7. Через 3 месяца после первичной хейлоринопастики. Пациент стенты не носил. Полное сужение просвета носовых ходов, деформация носа
Концепция использования самых различных по конструкции стандартных и частично индивидуальных носовых стентов после операции для предотвращения сужения просвета носовых ходов, а также для предотвращения деформации кожно-хрящевого каркаса носа используется довольно широко. Однако, к сожалению, в результате воздействия непосредственно самих стентов, а также недостаточной точности по отношению к костным структурам и мягким тканям носа, их использование приводит к осложнениям, что исключает возможность длительного применения стентов. В городском диспансерном центре Санкт-Петербурга разработана и апробирована сама конструкция и методика применения назальных стентов. Готовые назальные стенты легкие, прочные и гигиеничные, а благодаря повышению конструктивной точности стентов, изготовленных по высокоточному слепку носовых ходов совместно со слепков наружного носа, удалось обеспечить максимальную адаптацию пациента и возможность их длительного применения.
Отоларингологическое обследование подтвердило отсутствие негативного влияния назальных стентов на кожно-слизистые покровы носа и носовых ходов, а также носовую перегородку. В процессе роста ребёнка проводится возрастная коррекция назального стента, она подразумевает постепенное увеличение длины и исправление наклона носа, уменьшение угла наклона кончика носа, а также последовательное увеличение вертикальных размеров носа, таки образом предотвращает хрящи носа от опущения книзу.
