Остаточные деформации верхней губы и носа при расщелине

Родители детей с расщелиной губы должны понимать, что путь к исцелению не заканчивается на первичной хейлоринопластике. После этой операции остаются остаточные деформации верхней губы и носа, а иногда и челюсти, которые тоже требуют хирургического вмешательства. Что это за деформации, когда делают вторичную коррекцию рассказала кмн, доцент кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Марина Анатольевна Першина.

Какие нарушения бывают?

При расщелине верхней губы есть три основных анатомических нарушения: наличие самого щелевидного дефекта в ее области, деформация кожно-хрящевого отдела носа и укорочение верхней губы. Каждое из них может быть разной степени тяжести. Даже при скрытых расщелинах, когда имеется расхождение только в пределах мышечного слоя, а кожа и слизистая оболочка сохранены, возможна деформация кожно-хрящевого отдела носа. Чаще всего встречается искривление перегородочного хряща носа, деформация его кончика и крыльев.

Методы, применяемые для первичной хейлоринопластики.

В нашей клинике мы используем два основных метода для проведения первичной хейлоринопластики: метод Милларда и метод Теннисона-Обуховой. Каждый из них имеет, как положительные моменты, так и недостатки.

• Метод Теннисона-Обуховой предусматривает выкраивание треугольного лоскута в области среднего отдела верхней губы.  Его недостаток в том, что во время операции делается горизонтальный разрез в среднем отделе верхней губы. При хорошем заживлении это выглядит эстетично, губа любой степени укороченности прекрасно опускается. Но если в послеоперационном периоде были осложнения: травмы или воспалительный процесс, и швы разошлись, получается более грубый рубец, который потом очень сложно устранить.

  Схема этапов пластики губы при односторонних расщелинах: а,б – по Теннисону, в,г,д – по Обуховой

• При методе Милларда получается линейный рубец. При заживлении он выглядит эстетично. Недостаток заключается в том, что по рубцу может врастать слизистая оболочка красной каймы, тогда красная кайма «домиком» поднимается вверх. Положительный момент в том, что это можно эффективно скоррегировать в более старшем возрасте. Такой рубец поддается коррекции легче.

С помощью этих методов возможно устранить только 2 анатомических нарушения: сам щелевидный дефект губы и укорочение верхней губы.

Ни один из современных методов первичной хейлоринопластики не может полностью исправить сопутствующие и предупредить вторичные деформации носа после устранения расщелины.

Методы, применяемые при устранении вторичных деформаций губы и носа

Классифицировать вторичные деформации верхней губы и носа очень сложно из-за их большого разнообразия. Степень деформации всего комплекса может быть различной.

В основе методов коррекции губы и носа, применяемых в нашей клинике, лежат методы, предложенные Козиным И.А. и Виссарионовым В.А. с использованием «скользящего лоскута» при односторонней расщелине.

При двусторонней расщелине используется раздвоенный лоскут с верхней губы, включающий в себя рубцово-измененные ткани верхней губы.

Когда проводить коррекцию деформаций?

Возраст, когда могут быть выполнены операции по коррекции верхней губы и носа, зависит от ряда факторов:

• Степени деформации и дефекта, сопровождающиеся функциональными нарушениями (носового дыхания, формирования речи, сдерживающие рост и развитие верхней челюсти, препятствующие проведению ортодонтического лечения).
• Эстетические нарушения, приводящие к формированию у ребенка психологических комплексов.

Однако, надо помнить, что активно вмешиваться на хрящах носа у маленького ребенка нельзя, так как могут нарушиться зоны их роста. Поэтому у ребенка сохраняются неустраненные деформации кожно-хрящевого отдела носа и те, что возникли из-за рубцовых изменений после ранее проведенного хирургического вмешательства.  Их степень зависит от тяжести расщелины и деформации хрящей и костей носа, а еще от того, насколько радикально мы провели первичную хейлоринопластику.

• Если имеется рубцовая деформация в области верхней губы, то ее мы можем исправлять в любом возрасте. Конечно, лучше это сделать до того, как ребенок пойдет в школу, чтобы он не испытывал трудностей при общении со сверстниками и хорошо социализировался.
• Для того, чтобы провести коррекцию носа, нужно выбрать удачный момент. Какие-то щадящие элементы можно выполнить до 7-летнего возраста. Если же требуются серьезные вмешательства в области хрящей носа, то корригировать и устранять это нарушение следует после 11-12 лет. Особая проблема связана с перегородочным хрящом носа, ведь его искривление при такой патологии встречается практически всегда. Это сказывается на внешнем виде носа, и, что очень важно, нарушает его основную функцию – дыхание. Также считается, что  перегородочный хрящ оказывает стимулирующее влияние на рост верхней челюсти, именно поэтому при выполнении первичных операций при расщелине губы и устранении вторичных деформаций у маленьких детей его желательно не трогать, чтобы  не усугубить отставание в росте верхней челюсти. Раньше считалось, что устранять деформацию перегородочного хряща можно после 14 лет, но, если у ребенка затруднено носовое дыхание (а это сказывается на многом, в том числе, на формировании умственных способностей), мы устраняем деформацию перегородки и в более раннем возрасте (вопрос решается индивидуально).
•  Деформацию костного отдела носа можно исправлять не раньше 15-16 летнего возраста, когда у ребенка нос уже не будет сильно расти.

• При недоразвитии верхней челюсти у ребенка развивается мезиальная окклюзия, то есть верхняя челюсть недоразвита, а нижняя – сильно выступает вперед. Для того, чтобы адаптировать прикус проводят разные виды гнатических операций. Их желательно сделать до операции по коррекции носа, чтобы не испортить результат предыдущего хирургического вмешательства. Иногда операции (и на челюстях, и в области носа) делают одновременно. Правда, это выполнить достаточно трудно: время такой операции увеличивается, имеются особенности наркоза 

Можно ли обойтись без вторичных операций?

Такие ситуации редки, но встречаются. Например, если у ребенка незначительная деформация хрящей носа. Еще многое зависит от того, как сам ребенок и его родители к этому относятся. Иногда при первичной хейлоринопластике устраняются все дефекты, но после нее остается небольшое уплощение кончика носа. Оно настолько незначительное, что всех это устраивает, а ребенка – не беспокоит. Тогда можно обойтись без дополнительных операций. Но бывает и такое, что родители слишком требовательно относятся к внешнему виду своего ребенка (тут нравится, а тут - не нравится), и приходится делать хирургическое вмешательство еще раз.

Послеоперационный период: советы родителям

1. После устранений деформации кожно-хрящевого отдела носа очень важен послеоперационный период, потому что мы оперируем на рубцовых тканях. Наши больные носят специальные силиконовые вкладыши – активаторы - от 1 до 6 месяцев, в зависимости от того, как проходит рубцевание тканей. Это не наша прихоть, нужно обязательно соблюдать этот режим, в противном случае, у пациента сузится носовой вход. Тогда потребуются повторные операции по устранению стенозов.
2. Операции лучше делать не летом, а осенью или зимой. Следует избегать попадания прямых солнечных лучей на свежие рубцы, иначе это вызовет их пигментацию, которую потом трудно устранить.
3. Нужно ограничить физические нагрузки до 6-8 месяцев.
4. Нельзя пользоваться саунами, банями, проводить различные тепловые процедуры.
5. Особенно важно в послеоперационный период остерегаться травм, чтобы не разошлись швы.
6. Необходимо постоянно контактировать со своим лечащим врачом, чтобы вовремя устранить все проблемы, возникающие в реабилитационный период.