Юлия Рогожина: «Если хирург на сто процентов гарантирует, что все пройдет без осложнений, значит он лукавит, либо мало оперирует»

Какие этапы лечения ждут ребенка с ВРГН? Всем ли без исключения нужна костная пластика? Что за инновационный материал – титановый шелк – и в каких операциях он применяется? Эти и другие вопросы портал «Путь к улыбке» задал Юлии Рогожиной – кандидату медицинских наук, челюстно-лицевому и пластическому хирургу, руководителю Центра врожденной челюстно-лицевой патологии в структуре ГАУЗ СО Многопрофильный медицинский центр «Бонум» (г. Екатеринбург).

- Юлия Сергеевна, расскажите о своем профессиональном пути. Почему вы решили стать челюстно-лицевым хирургом? Кого можете назвать своим учителем?

- Родом я из простой семьи. Моя мама работала младшей медсестрой, а папа - строителем. Со школы я мечтала стать врачом, уже в 14 лет точно знала, что пойду в медицинский. Училась хорошо, старалась, готовилась, школу закончила с медалью в 1993 году. Сразу поступила на стоматологический факультет в Уральский государственный медицинский институт - тогда он еще так назывался. В процессе обучения институт был переименован, поэтому в 1998 году закончила я уже академию. Тогда я еще не знала - какую специальность выбрать. На распределении мне предложили ординатуру по хирургической стоматологии, отказываться от предложения не стала. Ординатуру проходила на базе челюстно-лицевого отделения Областной клинической больницы № 1 г.Екатеринбурга. На втором году обучения в ординатуре узнала про Центр «Бонум», сначала приходила смотреть, как проходят операции у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. На первый взгляд операции по устранению расщелин челюстно-лицевой области мне показались очень сложными, ведь специалист, который проводит такие операции, должен обладать пространственным мышлением, представлять, как выкроить и правильно переместить кожные лоскуты, чтобы устранить врожденный дефект. В процессе поняла, что мне это очень интересно и я хочу сама этим заниматься. В 2000 году после окончания ординатуры пришла работать в «Бонум».

Поначалу я много ассистировала более опытным хирургам, потихоньку вникала в работу, затем начала самостоятельно оперировать вначале самые простые случаи, затем более сложные. Своим учителем я считаю Леонова Александра Георгиевича, он виртуозно оперировал детей и взрослых, что вызывало восхищение, именно он привил мне любовь к хирургии. В Центре «Бонум» я работаю по настоящее время, и ни на минуту не пожалела, что я выбрала именно эту специальность.

- Расскажите о вашей основной специализации, с какой патологией вы работаете?

- Основная специализация – устранение врожденных расщелин челюстно-лицевой области, в том числе атипичных расщелин лица (поперечных, косых, срединных), расщелин носа и не только. Также занимаюсь лечением заболеваний невоспалительного характера (кист, свищей, невусов и других), сосудистых новообразований лица и шеи, последствий травм и ожогов. Оказываю хирургическую помощь пациентам с короткой уздечкой языка, верхней губы, также занимаюсь удалением ретинированных, дистопированных и сверхкомплектных зубов.

Работая в «Бонуме», я параллельно освоила пластическую хирургию. Хирург, оперирующий расщелины, обязательно должен владеть элементами пластики.

- Сколько детей с ВРГН вы оперируете в год? Стало ли их больше в последнее время или статистика остается неизменной?

- Мировая научная литература говорит о том, что частота рождения детей с расщелинами челюстно-лицевой области с каждым годом растет, но подробно изучая данную проблему при написании своей кандидатской диссертации, могу отметить, что по городу Екатеринбургу и Свердловской области  показатели стабильные, в среднем в пределах 1-2 случая  на 1000 рождений. В экологически неблагоприятных районах показатели рождения таких детей выше, например, в регионах с развитой нефтехимической промышленностью.

Мною замечено, что за последние 2-3 года встречаются более тяжелые формы расщелин, а также расщелины в комбинации с пороками развития других органов и систем. Возможно, это связано с неблагоприятной эпидемической ситуацией по НКВИ на данный период времени.

В год проводится более 100 операций у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией.

- Как часто встречается ВРГН, какова статистика по сравнению с другими врожденными пороками развития?

- Врожденная расщелина верхней губы и неба - один из наиболее часто встречающихся пороков развития челюстно-лицевой области, составляет 12-30 % от всех пороков развития человека и до 86-88 % пороков челюстно-лицевой области.

Самый распространенный вид - левосторонняя расщелина верхней губы и неба.

- Вы разработали свою классификацию расщелин губы и неба, какие виды расщелин бывают?

- На сегодняшний день существует большое количество классификаций врожденных расщелин челюстно-лицевой области, в основу которых, как правило, положены основные признаки порока или их сочетание: анатомические, морфологические, клинические, эмбриологические, этиопатогенетические, хирургические. В практике челюстно-лицевой хирургии каждая клиника и каждый специалист используют ту классификацию, которая для них наиболее удобна. На мой взгляд, большинство современных зарубежных и отечественных классификаций основываются на клинико-анатомических особенностях расщелины челюстно-лицевой области. В своей хирургической практике я сначала пользовалась клинико-анатомической классификацией Ад.А. Мамедова (1998), но в процессе работы зачастую регистрировались нетипичные - асимметричные расщелины, которые не были полно представлены в имеющихся классификациях.

Асимметричные формы расщелин челюстно-лицевой области, которые требовали уточняющей диагностики и определенно инновационных способов оперативного лечения, стали темой моего диссертационного исследования, в процессе которого была дополнена классификация ассиметричными видами расщелин. Для их устранения мною были предложены два авторских способа.

- Все челюстно-лицевые хирурги говорят о необходимости комплексного подхода в лечении детей с ВРГН, какие специалисты должны сопровождать такого ребенка?

- Для получения оптимального результата лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией требуется длительное комплексное лечение с участием специалистов разного профиля. В нашем Центре «Бонум» организовано «единое реабилитационное пространство», где тесно сотрудничают врачи разных специальностей: врач-педиатр, челюстно-лицевой хирург, ортодонт, невролог, оториноларинголог, стоматолог, физиотерапевт. В технологический стандарт оказания помощи детям с расщелиной верхней губы и/или неба включены не только врачебные, но и немедицинские специальности (педагоги, психологи, социальные работники), а также специалисты информационных программ и баз данных пациентов. Каждый специалист во всей цепочке взаимодействия имеет определенные функции, благодаря которым осуществляется процесс реабилитации пациентов.

- Расскажите об основных этапах хирургического лечения ребенка с ВРГН в Центре «Бонум».

- Можно сказать, что реабилитационный процесс пациентов с врожденной челюстно-лицевой патологией начинается еще с внутриутробного периода. В этом направлении строится совместная работа специалистов Центра «Бонум» с клинико-диагностическим центром «Охрана здоровья матери и ребенка» (г. Екатеринбург). Челюстно-лицевой хирург Центра «Бонум» входит в состав пренатального консилиума с программой поддержки беременных, где коллегиально решается вопрос о прерывании или сохранении беременности.

При выявлении врожденной челюстно-лицевой патологии внутриутробно и решении вопроса о дальнейшем вынашивании беременности, проводится консультация семьи, где подробно рассказывается об особенностях лечения и реабилитации таких детей, при необходимости подключаются психологи, социальные работники. Родители должны быть готовы к рождению «особого» ребенка, должны знать, как за ним правильно ухаживать, как кормить такого малыша, чтобы избежать аспирации молока в дыхательные пути.

При необходимости выезжаем в родильный дом, чтобы в сложных случаях провести консультацию, выстроить дальнейшую тактику для каждого конкретного пациента, дать рекомендации по дальнейшей маршрутизации. Расщелины бывают очень разные, в каждом конкретном случае могут быть свои нюансы. Особое значение имеет обучение матери специальным приемам кормления, убеждение ее в необходимости сохранения грудного вскармливания в дооперационном и послеоперационном (после пластики губы и неба) периодах.

Очень важно после выписки из стационара вовремя встать на учет в наш Центр, желательно это сделать в первый месяц жизни ребенка, чтобы при необходимости вовремя провести ортодонтическую подготовку. При широких расщелинах изготавливаются специальные ортодонтические аппараты, которые стабилизируют фрагменты верхней челюсти, уменьшая ширину расщелины перед операцией. Также они помогают в процессе питанию, перекрывая часть твердого неба.

При хирургическом лечении детей с врожденными расщелинами челюстно-лицевой области мы придерживаемся существующих стандартов. На сегодняшний день существует множество хирургических способов устранения расщелины верхней губы и/или неба. У каждого челюстно-лицевого хирурга, который занимается лечением данной патологией, есть свой определенный набор способов, которым он пользуется в своей практике.

Первая операция, которая проводится ребенку с расщелиной верхней губы и неба - первичная хейлоринопластика, которая позволяет устранить расщелину верхней губы и деформацию носа. Средний возраст для проведения операции 3-6 мес., в зависимости от длительности предоперационной ортодонтической подготовки и соматического статуса ребенка.

Следующий этап - операция на небе – велоуранопластика, проводится в возрасте 1-2 года. Некоторые клиники проводят устранение расщелины неба в два этапа: вначале оперируется мягкое небо, а затем твердое. Мы же придерживаемся одноэтапной пластики.

Дети с врожденной расщелиной губы и неба в 87% случаев имеют сопутствующую патологию в виде хронического среднего отита с двух сторон, что связано с патологическим прикреплением мышц мягкого неба к начальному отделу хрящевой части слуховой трубы. Для профилактики и лечения экссудативного среднего отита во время оперативного вмешательства перед пластикой неба врач-отоларинголог проводит тимпаностомию и шунтирование барабанной полости. В области барабанной перепонки под контролем микроскопа производится небольшой разрез с последующей установкой силиконового или титанового шунта, который позволяет экссудату из среднего уха выйти наружу.

В случае широкой расщелины неба в предоперационном периоде изготавливается защитная пластинка, которая при благоприятном течении послеоперационного периода снимается на следующий день после операции.

При наличии расщелины неба с выраженным дефицитом собственных тканей в области расщелины для профилактики послеоперационных дефектов неба и достижения необходимой его длины применяется наноматериал – «титановый шелк».

Каким бы хорошим не был способ первичной хирургической операции, в реализации любого хирургического вмешательства неизбежен определенный процент послеоперационных деформаций. Поэтому по показаниям в возрасте 5-6 лет проводится следующий этап - реконструктивная хейлоринопластика.

Зачастую оперативное вмешательство осуществляют совместно с врачом-отоларингологом, когда одновременно требуется устранение искривления перегородки носа. В таком случае операцию проводят в 14 лет и старше.

В настоящее время большое значение придается операции альвеолопластике и созданию полноценного костного регенерата в линии расщелины альвеолярного отростка при сквозных расщелинах верхней губы и неба, что позволяет  использовать его в качестве платформы для будущей имплантации зубов и тем самым, способствует  улучшению эстетического результата и удовлетворенности пациентов при завершении комплексного лечения. Перед альвеолопластикой обязательно проводится ортодонтическая подготовка, при которой фрагменты расщепленной верхней челюсти выстраиваются таким образом, чтобы они стояли в правильном положении, верхний зубной ряд при этом максимально расшириряют.

При выборе сроков альвеолопластики мы ориентируемся на прорезывание клыка. Это стратегически важный зуб, если он начнет прорезываться в расщелину, то есть большая опасность его потерять, этого нельзя допустить. Оптимальные сроки проведения альвеолопластики с 8 до 16 лет.

По показаниям ортогнатическая операция проводится после 18 лет, чаще всего тогда, когда имеется значительное недоразвитие верхней челюсти, устранить которое   с помощью ортодонтических конструкций и брекетов не представляется возможным. Обязательным условием для проведения данной операции является предварительное выполнение альвеолопластики.

На сегодняшний день активно развивается направление детской косметологии, которое, начиная с 16 лет, позволяет исправлять легкую асимметрию верхней губы с помощью филлеров или перманентного татуажа, таким образом улучшить эстетические результаты комплексного лечения.

-  Вы упомянули титановый шелк. В чем преимущество его применения в оперативном лечении при уранопластике? Какие отдаленные результаты есть уже сейчас?

- Данный материал одобрен ЛЭК, используется мною с 2018 года, он выполняет роль дополнительной опоры для заживления тканей и формирования «купола» неба, на 99,9% состоит из титана, в связи с этим обладает индифферентностью к тканям организма, поэтому в последующем, не требуется его удаление.

«Титановый шелк» - уральская разработка (разработчик ООО НПФ «Темп», г. Екатеринбург), которая уже успешно используется в общей хирургии, гинекологии, стоматологии и т.д.

Данный материал я использую при проведении велоуранопластики в случае  широкой расщелины неба, когда определяется дефицит собственных тканей неба, а также существует опасность расхождения швов. По моим клиническим наблюдениям, материал зарекомендовал себя с хорошей стороны.

- Проводите ли вы костную пластику? Некоторые родители игнорируют эту операцию? Она для всех обязательна? Почему? И в каком возрасте вы рекомендуете ее делать?

- Если мы хотим достичь стабильного результата комплексного лечения пациента с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, то альвеолопластика нужна обязательно. Если не проводить данную операцию, то после окончания ортодонтического лечения подвижные фрагменты верхней челюсти устремятся в исходное положение, вновь у пациента будет нарушение прикуса. Успешно проведенная альвеолопластика позволяет стабилизировать фрагменты верхней челюсти, получить усиление и поддержку костной структуры в области основания крыла носа, создать оптимальные условия для нормального прорезывания клыка и для дальнейшего ортодонтического лечения и протезирования.

В некоторых редких случаях мы обходимся без альвеолопластики, особенно тогда, когда пациенты взрослые, формирование челюсти у них завершено и отсутствуют благоприятные условия для проведения костной пластики. В этих случаях можно использовать рациональное протезирование и стабилизировать фрагменты верхней челюсти с помощью шинирующих конструкций протезов.

- Многие родители, столкнувшись с диагнозом «расщелина губы и неба», не понимают, как выбрать челюстно-лицевого хирурга, как правильно оценить его компетентность. На что им нужно обратить внимание в первую очередь?

- Это сложный и неоднозначный вопрос. Очень непросто определить те параметры, по которым нужно выбирать хирурга. На консультации пациентам нужно говорить правду, рассказывать о плюсах операции и о возможных осложнениях. Выбор должен быть осознанным. Когда врач на сто процентов обещает, что все пройдет без осложнений, значит он лукавит, либо он мало оперирует, так как в хирургии не обходится без осложнений. Главное - вовремя и правильно с ними справляться. На мой взгляд, у пациента с врачом должен быть психологический контакт, пациенты должны доверять врачу, нужно опираться и на интуицию в том числе. Если есть доверие, то я думаю, что стоит оперироваться у этого врача.

- Что должны сделать родители, чтобы попасть на лечение к вам в «Бонум»?

- Я никому в помощи не отказываю. Нужно позвонить к нам в колл-центр, записаться на консультацию, приехать и пообщаться. На приеме я подробно рассказываю обо всех нюансах комплексного лечения, что реально можно сделать в том или ином случае. Иногородние пациенты с отдаленных территорий, у которых нет возможности приехать на консультацию, могут написать на электронную почту нашего Центра «Бонум» и выслать фото ребенка и сканы выписок и врачебных заключений. Мы всем стараемся отвечаем, иногда консультацию проводим в формате онлайн-консультирования. Это можно организовать через администратора.

Все операции по устранению врожденной челюстно-лицевой патологии у нас проводятся, в основном, в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. Для детей г.Екатеринбурга и Свердловской области, состоящих на учете в Центре «Бонум», все консультации ортодонта бесплатные, оплачиваются только расходные материалы.

- И наш традиционный вопрос – какая ваша профессиональная мечта?

- У врача, особенно у хирурга, есть потребность в том, чтобы постоянно пополнять свои знания, совершенствоваться. Медицина не стоит на месте, современный врач не может «вариться в собственном соку», он должен повышать свой профессиональный уровень. Я бы хотела освоить новые технологии, новые способы хирургического устранения челюстно-лицевой патологии.