Реабилитация детей с расщелиной верхней губы и нёба

Врожденная расщелина верхней губы и/или нёба - один из самых часто встречаемых и сложных пороков развития челюстно-лицевой области. Эта патология, помимо косметического дефекта, нарушает у ребенка функции дыхания, питания, речи, может вызывать патологические изменения ЛОР-органов и нервно-психические расстройства. Поэтому ребенку с ВРГН необходима реабилитация. О том, как ее проводить и в чем она заключается, порталу «Путь к улыбке» рассказала кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой и пластический хирург, руководитель Центра врожденной челюстно-лицевой патологии в структуре ГАУЗ СО Многопрофильный медицинский центр «Бонум» (г. Екатеринбург) Юлия Рогожина.

Почему детям с ВРГН нужна ранняя реабилитация?

Трудности восстановления нарушенных жизненно важных функций в условиях растущего организма часто являются причиной инвалидизации детей с расщелинами губы и/или нёба. Устранить все нарушения одномоментно невозможно. Такие дети требуют длительного систематического лечения с момента рождения и до совершеннолетия.

 Основной целью восстановительного лечения детей с врожденной патологией лица является достижение приемлемого эстетического результата и естественного функционирования органов челюстно-лицевой области. Высокая распространенность, разнообразие форм и сложность устранения данной патологии диктуют острую необходимость получения конкретных знаний для родителей, имеющих такого ребенка, так как при лечении и реабилитации данной категории детей очень важна родительская поддержка и помощь.

Для оптимальных результатов реабилитации пациентов с врожденной челюстно-лицевой патологией (ВЧЛП) важен комплексный, междисциплинарный подход. Таким детям требуется ранняя реабилитация с участием специалистов различного профиля.

Система ранней реабилитации в Центре «Бонум»

Многопрофильный клинический медицинский Центр «Бонум» является специализированным медицинским учреждением, где создана система ранней диагностики, лечения и эффективной комплексной реабилитации детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, основанная на принципах междисциплинарного системного подхода. В нашем Центре тесно сотрудничают врачи разных специальностей: педиатры, ортодонты, хирурги, оториноларингологи, стоматологи, неврологи, функциональные диагносты, а также немедицинские специалисты: логопеды, психологи, социальные работники. Каждый специалист во всей цепочке взаимодействия имеет определенные функции, благодаря которым осуществляется процесс реабилитации пациентов.

Этапы хирургической реабилитации детей с ВРГН

Рассмотрим этапы комплексной хирургической реабилитации маленьких пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и/или нёба, предлагаемые и проводимые в Центре «Бонум» на основе многолетнего опыта лечения пациентов с ВЧЛП.

При первичном обращении осуществляется первичная консультация детей с данной патологией специалистами Центра «Бонум», постановка на диспансерный учет. Уточняется диагноз, оценивается степень тяжести расщелины: ширина, степень деформации средней зоны лица и зубочелюстной системы, состояние мягких и костной тканей в области расщелины. Определяется наличие сопутствующей патологии и решается вопрос о необходимости предоперационной подготовки.

Детям с врожденными пороками челюстно-лицевой области часто необходимо раннее ортодонтическое лечение (РОЛ), которое является предоперационным этапом и позволяет оптимизировать положение фрагментов верхней челюсти перед первичной пластикой губы. Ортодонтическая пластинка также помогает в процессе кормления малыша, так как она перекрывает твердое нёбо, значительно уменьшая вытекание молока через нос. Далее на протяжении всей реабилитации детей с ВЧЛП врач-ортодонт продолжает наблюдение пациентов, предупреждает и лечит вторичные деформации зубочелюстной системы.

После окончания РОЛ проводится пластика верхней губы (первичная хейлоринопластика). Сроки проведения первичной хейлоринопластики в разных клиниках Российской Федерации разнятся, в Центре «Бонум» она проводится в возрасте 3-6 месяцев, в зависимости от вида и тяжести расщелины, а также соматического состояния ребенка.

В раннем послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия кратким курсом в возрастной дозировке для профилактики воспалительных осложнений. Обезболивание осуществляется с использованием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При благоприятном течении процесса заживления швы снимаются на 7 сутки, ортодонтами изготавливается индивидуальные носовые вкладыши в оба носовых хода или в один (со стороны расщелины), в зависимости от вида расщелины. Срок ношения вкладыша в среднем 6 месяцев. Однако в каждом случае необходим индивидуальный подход. Например, при наличии грубых, плотных розовых рубцов в области преддверия и дна носового хода, то есть при выявлении клинически незавершенного процесса рубцевания, срок ношения вкладышей может продляться до 8 месяцев для профилактики рубцового сужения носового хода.

Важным моментом раннего послеоперационного периода является правильный режим кормления ребенка. Питание рекомендуется проводить ложкой или через шприц без иголки сцеженным грудным молоком или смесью во избежание травматизации тканей верхней губы.

В позднем послеоперационном периоде, после отхождения корочек в области послеоперационной раны, рекомендован массаж верхней губы с противорубцовыми препаратами (например, дерматикс, ферменкол-гель, тизоль с лидазой, камелокс-гель, кело-кот, цикатрикс и др.), а также физиолечение по рекомендации физиотерапевта, направленное на благоприятное рубцевание.

Родителям пациента выдается памятка, в которой содержится информация по уходу за верхней губой, особенностям кормления ребенка, рекомендации по проведению массажа верхней губы в домашних условиях и физиолечения в позднем послеоперационном периоде.

Клинический пример 1

Диагноз: Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба слева.

Первичная хейлоринопластика произведена в возрасте 6 мес.

Пациент до и через 2 года 8 мес. после операции

Клинический пример 2

Диагноз: Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

Первичная хейлоринопластика произведена в возрасте 5 мес.

Пациент до и через 2 года 10 мес. после операции

Пластика нёба в нашем Центре проводится, как правило, в один этап, называется велоуранопластика, при которой чаще используются авторские технологии и резорбируемый (саморассасывающийся) шовный материал, не требующий снятия швов. Оптимальные сроки проведения данной операции с 10 месяцев до 2 лет, до начала формирования спонтанной речи. Одновременно с пластикой нёба врач-отоларинголог проводит тимпаностомию и шунтирование барабанной полости для профилактики и лечения экссудативного среднего отита, который часто сопровождает детей с расщелиной нёба.

Пациентам после хирургического вмешательства необходимо соблюдать щадящую диету на весь период пребывания в стационаре и еще на 1 месяц после выписки, то есть кормить ребенка протертой жидкой пищей. Также выполняются необходимые мероприятия, направленные на профилактику воспалительных осложнений, грубого рубцевания, быстрое восстановление функции мышц мягкого нёба.

В раннем послеоперационном периоде проводится обезболивание с помощью НПВС и антибактериальная терапия курсом 5-7 дней в возрастных дозировках для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Антибактериальная терапия назначается с учетом данных бактериологического исследования отделяемого из носо- и ротоглотки перед операцией с определением чувствительности бактерий к антибиотикам. После пластики нёба рекомендована обработка послеоперационной раны и полости рта растворами антисептиков (например, хлоргекседин, мирамистин и др.), для ускорения процесса заживления возможно применение облепихового масла. При появлении признаков кандидоза полости рта, рыхлости мягких тканей вокруг швов местно назначается противогрибковый препарат.

После велоураноппластики рекомендовано физиолечение, которое в раннем послеоперационном периоде направлено на уменьшение отека тканей в зоне операции и ускорение заживления послеоперационной раны, а в позднем периоде- на профилактику грубого рубцевания.

После заживления слизистой нёба (примерно через 4-5 недель после операции) рекомендуется делать массаж нёба, назначается электромиостимуляция мягкого нёба, чтобы восстановленные мышцы быстрее включились в работу.

В рамках комплексной послеоперационной реабилитации детей с ВЧЛП очень важны занятия с логопедом. Логопедическая работа максимально направлена на восстановление речи, устранение носового оттенка в голосе.

В Центре «Бонум» в программу реабилитации входят также консультации психолога и социального работника по вопросам содействия в разрешении жизненных затруднений, которые могут возникнуть в связи с рождением ребенка с тяжелой патологией челюстно-лицевой области, его социальной адаптацией и интеграцией в общество.

Данный комплекс мероприятий возможен только в условиях специализированного центра, обладающего модульной структурой, где каждое подразделение несет определенные функциональные обязанности, связанные со всеми звеньями лечебно-реабилитационного процесса.

Клинический пример 3

Диагноз: Врожденная расщелина неба с асимметрией мягкого нёба и язычков.

Щадящая велоуранопластика произведена по авторской методике (Рогожиной Ю.С.,2020) в возрасте 1 год 4 мес.

Пациент до и через 3 мес. после операции

Клинический пример 4

Диагноз: Врожденная полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба слева.

Щадящая велоуранопластика с использованием «титанового шелка» произведена в возрасте 6 лет 10 мес.

Пациент до и через 1 год 6 мес. после операции

Каким бы хорошим не был способ хирургической операции, при любом вмешательстве неизбежен определенный процент послеоперационных деформаций. В случае остаточных деформаций верхней губы и носа рекомендуется реконструктивная хейлоринопластика. Сроки проведения реконструктивной хейлоринопластики в Центре «Бонум» по показаниям - 5-6 лет. Зачастую эту операцию проводят совместно с врачом-отоларингологом, когда одновременно требуется устранение искривления перегородки носа. В таком случае операцию проводят после 14 лет.

Клинический пример 5

Диагноз: Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба слева. Состояние после первичной хейлоринопластики, велоуранопластики. Остаточная рубцовая деформация верхней губы и носа.

Реконструктивная хейлоринопластика с использованием «раздвоенного» лоскута произведена в возрасте 8 лет 3 мес.

Пациент до и через 1 год после операции

В настоящее время большое значение придается операции альвеолопластике и созданию полноценного костного регенерата в линии расщелины альвеолярного отростка при полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, что позволяет  использовать его в качестве платформы для будущей имплантации зубов и тем самым способствует  улучшению эстетического результата и удовлетворенности пациентов при завершении комплексного лечения. Оптимальные сроки проведения альвеолопластики с 8 до 16 лет.

В Центре «Бонум» разработана оптимальная схема оперативного пособия, а также послеоперационного комплексного лечения и реабилитации пациентов с ВЧЛП с учетом их индивидуальных особенностей. Постоянное сотрудничество врача и родителей ребенка с ВЧЛП значительно улучшает эстетические и функциональные результаты лечения.

В системе реабилитации большое значение  имеет проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку ребенка к операции, восстановление его соматического статуса и функциональных способностей оперируемых тканей, а также на профилактику возникновения хронических заболеваний, вторичных деформаций челюстно-лицевой области, восстановление утраченных функций и социализация пациентов в обществе. Дети, прошедшие комплексную реабилитацию в МКМЦ «Бонум» хорошо интегрированы в общеобразовательную среду и общество, они учатся в обычных, не коррекционных школах, не имеют ограничений при выборе профессии.