Особенности комплексной реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица
Очень многие хирурги говорят о необходимости комплексного подхода в лечении детей с расщелиной губы и нёба, но не во всех клиниках есть такая возможность. Об особенностях комплексной реабилитации в Городском центре по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области в г.Санкт-Петербурге рассказала кандидат медицинских наук, врач-ортодонт Мария Игоревна Чернобровкина.
Врождённая расщелина лица занимает первое место по всему миру среди врождённых пороков развития челюстно-лицевой области и второе место среди всех пороков развития человека. Частота рождения детей с подобной аномалией развития имеет устойчивую негативную тенденцию к росту, связанную с увеличением влияния экзогенных тератогенных факторов, а также увеличением среднего возраста матери в демографической структуре старения населения Европы.
Самые тяжёлые формы расщелин лица – полные расщелины лица, где присутствует расщелина костной ткани верхней челюсти, сообщение полости рта с полостью неба, а верхняя губа состоит из двух фрагментов при односторонней расщелине или из трёх частей при двусторонней расщелине. В картине полных расщелин лица присутствуют наиболее тяжёлые отклонения в анатомическом, функциональном и эстетическом состоянии здоровья детей, ощутимо ухудшая качество жизни, повышая частоту заболеваемости в раннем детском возрасте, являясь причиной младенческой смертности и инвалидности. Таким образом, вследствие тяжёлых анатомических и функциональных нарушений с самого рождения, специализированная помощь новорожденному должна быть оказана с первых часов его жизни.
Учитывая актуальность проблемы, всем родильным домам, отделениям и акушерским клиникам рекомендовано направить новорожденного с врождённой расщелиной верхней губы и нёба разной степени выраженности в первые сутки после его рождения на консультацию специалистов Центра при помощи телефонограммы. Основным принципом работы является ранняя обращаемость ребенка в Центр и раннее активное начало всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Дети с врождёнными расщелинами губы и нёба получают первичную ортодонтическую помощь в стационаре по вызову из родильных домов и отделений новорожденных больниц Санкт-Петербурга или в Городском Центре сразу после выписки из стационара. На рисунке 1 изображен новорожденный в одной из детских городских больниц с внутриротовым зондом для осуществления его вскармливания.
Рис.1. Новорожденный с полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба до изготовления протеза нёба с нутриротовым зондом для обеспечения вскармливания
Необходимость оказания такой срочной помощи новорожденным обусловлена грубыми функциональными нарушениями, связанными с сообщением полости рта с полостью носа. Врач-ортодонт Центра изготавливает съёмный протез нёба – плавающий обтуратор, который разобщает полость рта от полости носа (рисунок 2). Обтуратор позволяет создать условия для исправления нарушенных жизненно важных функций при врождённых расщелинах нёба и верхней губы. Восстанавливается функция сосания, глотания, что позволяет наладить вскармливание ребёнка из рожка/бутылочки, нормализуется функция дыхания – вместо смешанного ротоносового дыхание становится носовым.
Рис. 2. Новорожденный с левосторонней врождённой расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба до и после изготовления протеза нёба. Верхняя губа состоит из двух фрагментов. Имеется сообщение полости рта с полостью носа, костная ткань верхней челюсти неполноценна.
Эффективно проведённая ранняя медицинская реабилитация (при помощи внутриротового протеза нёба, а также с подключением внеротовой повязки) позволит создать гармоничную форму верхней челюсти, которая будет сопоставима нижней, обеспечит оптимальные топографо- анатомические условия для проведения последующей хейлоринопластики и подлежащую костную основу для носа. Продолжительность раннего ортодонтического лечения составляет от 2,5 до 5 месяцев, активации аппарата производятся один раз в 7 дней.
Ведущим методом лечения врождённых расщелин лица является хирургическая коррекция. Отечественной школой был заложен фундамент комплексной реабилитации детей с расщелинами лица были достигнуты выдающиеся успехи в тактиках и результатах оперативного закрытия дефектов. Каждому ребенку составляется индивидуальный план комплексного лечения с учетом возраста, тяжести врождённой и сопутствующей патологии, условий проживания и отдаленности от Центра.
Рис.3. Новорожденный с полной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с эластичной внеротовой повязкой для подготовки к операции. Верхняя губа состоит из трёх фрагментов.
В возрасте 3,5 – 5,5 месяцев у пациентов с полными одно- и двусторонними расщелинами лица проводят первую операцию – первичную хейлоринопластику. К моменту проведения первой операции (операции по сшиванию мышечных волокон верхней губы совместно с хирургическим сшиванием тканей носа) ребёнок должен пройти этап раннего ортодонтического лечения, чтобы челюсть, а также ткани верхней губы и носа были готовы к первой операции. Важную роль при подготовке к операции играет достаточный вес ребёнка, поэтому благоприятные условия кормления приобретают особое значение. На рисунке 4 изображен ребёнок до проведения раннего лечения и перед операцией. Можно заметить, как изменилось лицо ребёнка после проведения ранней реабилитации: контуры губы представляют собой почти единой целое, срединная часть (межчелюстной срединный фрагмент) не выступает вперед и не отклоняется. Общий вид носа и верхней губы максимально приближен к ребёнку без расщелины.
Рис. 4. Пациент Н. с двусторонней полной расщелиной верхней губы, нёба и альвеолярного отростка до проведения раннего ортодонтического лечения и после проведения лечения перед первичной хейлоринопластикой
На 10-14 день после первичной хейлоринопластики всем пациентам необходимо изготовить полностью индивидуальные носовые стенты (трубочки) для предотвращения сужения просвета носа (зарастания носовых проходов) и с целью стимулирования (поднятия вверх) хрящей носа. Данные стенты требуют возрастной коррекции раз в 3-4 месяца, а также подлежат замене раз в год. Указанные носовые стенты подвергают возрастной коррекции, так как пациент растёт, и чтобы нос не опадал, стент обязательно требует коррекции по мере роста ребёнка. Носовые стенты применяют у всех пациентов с расщелинами лица, так как при хирургическом сшивании мышечных волокон губы, разобщенные от природы волокна тянут нос и ткани около губы в разные стороны, таким образом две носовые трубочки удерживают нос по центру, предотвращая от перекоса.
В период с 1 года до 3,5 лет пациент наблюдается у врача-ортодонта, проходит логопедический осмотр, осмотр у челюстно-лицевого хирурга. Реабилитация детей с врождёнными расщелинами лица начинается с первых часов жизни ребёнка и до конца роста и формирования костей лица (18-20 лет), требует многоэтапного комплексного подхода, участия команды специалистов самых различных областей: челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортодонта, стоматолога-терапевта и стоматолога-ортопеда, логопеда, ЛОР-врача, медицинского генетика и других.
С 3,5-4 лет и до 18 лет пациент активно проходит ортодонтическое лечение при помощи различных видов съёмных и несъёмных ортодонтических аппаратов, а также внеротовых устройств. Основной принцип лечения пациентов с расщелинами лица – стимуляция роста и развития недоразвитой с рождения верхней челюсти, создание сопоставимой формы верхней и нижней челюсти, достижение благоприятного эстетического результата формы носа и верхней губы, улучшение речи и минимизация назального речевого оттенка.
Весь период реабилитации детей с расщелинами лица условно можно разделить на четыре основных этапа:
Ранний период (до 1 года) – реабилитация при помощи протеза нёба (обтуратора), внеротовых эластических повязок-тяг;
Период молочного и раннего сменного прикуса (с 2-х лет до 6 лет) – период начала ортодонтического лечения на различных аппаратах. Решение вопроса об индивидуальных сроках хирургического лечения остаточной деформации носа и/или нёба. Логопедическое лечение;
Период функциональной реабилитации (с 6 до 9 лет) – период активного ортодонтического лечения на различных аппаратах. Решение вопроса об индивидуальных сроках хирургической коррекции носа и нёба. Улучшение функциональных показателей зубов, показателей функции носа, функций нёба. Активное логопедическое лечение;
Период эстетической реабилитации (с 10 до 18 лет) – период достижении эстетических результатов. Лечение на брекет-системе. Решение вопроса о ортогнатической операции при необходимости. Решение вопроса о корригирующей операции на носу при необходимости.
Таким образом, к особенностям комплексной реабилитации детей с расщелинами лица можно отнести:
- Раннее ортодонтическое лечение при помощи протеза нёба и внеротовых эластичных повязок. Правильная подготовка к первичной хейлоринопластике как к первому шагу хирургического лечения;
- Своевременное хирургическое лечение в определенные возрастные периоды роста пациента. Регулярные междисциплинарные осмотры ортодонта и челюстно-лицевого хирурга для определения индивидуальных аспектов комплексного лечения;
- Послеоперационное применение индивидуальных носовых стентов для снижения рисков повторных операций на носу, а также с целью снижения количества осложнений после операций (деформация носа, зарастание просвета носовых ходов, искривления перегородки носа);
- Рациональное ортопедическое лечение для замещения отсутствующих зубов в зоне расщелины и достижения лучших эстетических результатов;
- Тесное взаимодействие специалистов смежных областей: челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортодонта, стоматолога-терапевта и стоматолога-ортопеда, логопеда, ЛОР-врача, медицинского генетика и других.
