Применение витамина Д у детей с врожденной расщелиной губы и нёба

Насколько важно для грудничков принимать витамин Д, можно ли полагаться только на солнечные лучи и детское питание? Какими препаратами можно восполнить дефицит витамина Д у детей до года? Достаточно ли грудного молока малышу при его дефиците? На эти вопросы порталу в своей статье отвечает куратор онлайн-курса фонда «Звезда Милосердия» по выкармливанию детей с расщелиной губы и нёба Шатова Евгения Александровна.

В настоящее время общепризнано, что не менее 30–50% людей, проживающих в европейской части имеет низкую обеспеченность витамином D. В России по разным данным более 60% детей в возрасте до 3 лет жизни имеют недостаточный уровень витамина D.

При отсутствии медикаментозной профилактики рахита и гиповитаминоза D основным источником витамина D у детей первого года жизни является грудное молоко или его заменители. Поскольку современные адаптированные молочные смеси обязательно обогащаются 400–500 МЕ Холекальциферола на 1 литр готового продукта, а содержание витамина D в женском молоке не может быть четко регламентировано, было проанализировано влияние вида вскармливания на обеспеченность витамином D детей первого года жизни. Данные представлены в таблице 1.  

Таблица 1. Обеспеченность витамином D детей первого года жизни, не принимающих препараты кальциферола, в зависимости от вида вскармливания

Младенцы на естественном вскармливании, не получающие профилактики гиповитаминоза D, составляют группу высокого риска по развитию дефицита витамина D.  Дефицит витамина D у них обнаруживался в 2 раза чаще, чем у детей на искусственном вскармливании. Очевидно, что крайне низкое содержание Холекальциферола в женском молоке является безусловным основанием для назначения препаратов витамина D с первых недель жизни. В свою очередь, искусственное вскармливание без дотации рациона препаратами Холекальциферола позволяет достичь нормальной обеспеченности витамином D лишь у 1/3 детей первого года жизни. Таким образом, несмотря на то, что включение в состав современных адаптированных смесей 400–500 МЕ Холекальциферола существенно сокращает, по сравнению с грудным вскармливанием, риск формирования дефицита витамина D, этого недостаточно для достижения нормального статуса витамина D у детей первого года жизни.  Без применения препаратов Холекальциферола полностью покрыть потребности ребенка первого года жизни в витамине D невозможно.

Значительное снижение доли детей до 1 года, обеспеченных витамином D, объясняется массовым прекращением применения профилактических доз препаратов Холекальциферола.

Саплементация – это дополнительный прием препаратов (необходимых макро – и — микроэлементов, витаминов в виде таблеток, капсул, сиропов) для восполнения недостаточного поступления с пищей.

Закономерно, что без приема препаратов, содержащих Холекальциферол, у значительной части детей даже в летние месяцы обеспеченность витамином D может лишь несущественно колебаться в интервале от 10 до 30 нг/мл, а частота тяжелого дефицита летом в целом составляет 5,7%.

Прием Холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, без перерыва на летние месяцы!

Новорожденные, недоношенные дети и дети с врожденными пороками развития — одна из наиболее чувствительных групп по развитию дефицита витамина D. Обеспеченность витамином D ребенка в период его внутриутробного развития и новорожденного напрямую зависит от содержания витамина D у матери. Поскольку дефицит витамина D широко распространен среди беременных женщин, то этим объясняется и высокий уровень дефицита витамина D у детей первого месяца жизни.

Среди факторов риска дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей, детей с врожденными пороками развития следует рассматривать дефицит витамина D у матери, длительное парентеральное питание, неоптимальное питание, лечение барбитуратами, синдромы холестаза и мальабсорбции.

В грудном молоке содержится крайне малое количество витамина D — от 10 до 80 ЕД в 1 литре. Концентрация витамина D в грудном молоке зависит от количества времени, проведенного на солнце матерью (УФ спектра В) и от приема матерью витамина D.

Однако только прием достаточно больших доз витамина D может значительно повысить его содержание в грудном молоке.

Пороки развития лица являются одними из наиболее распространенных среди всех форм врожденной патологии. Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРГН) относится к тяжелым порокам развития зубочелюстной системы, характеризующимся выраженными структурными и функциональными нарушениями. Трудности восстановления нарушенных жизненно важных функций питания, дыхания и речи, анатомического восстановления верхней губы, носа и верхней челюсти в условиях растущего организма значительно снижают качество жизни ребенка и его семьи, а также являются причиной многолетней реабилитации детей с расщелинами губы и нёба.

У детей с ВРГН в структуре клинических форм лидирующее место занимает наиболее сложный, сквозной порок, при котором поражаются не только губа, но и дно носа, альвеолярный отросток, твердое и мягкое нёбо. При такой особенности строения ротовой полости частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции являются важнейшей сопутствующей патологией, что отягощает течение порока, снижает качество жизни больного и играет важную роль в пролонгации сроков проведения оперативного лечения.

На сегодняшний день недостаточность витамина D зарегистрирована у половины населения мира, в связи с этим прием витамина D всеми детьми раннего возраста на сегодняшний день регламентировано Национальной программой «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (2018). Однако, согласно результатам исследований, до 50% детей первого года жизни по разным причинам не получают достаточного объема витамина D и около 1/3 детей получают ее не в полном объеме.

Важно помнить, что недостаточность/дефицит витамина D являются заболеванием (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра Е55), требующим лечения, и только в инструкции по применению лекарственных препаратов есть такие показания.

Так, Налетов А.В. и соавторы предлагают в научной публикации, разработанную схему применения водного раствора «Холекальциферола»: 2000 МЕ/сутки ежедневно в течение первого месяца, а затем в дозе 1500 МЕ/сутки в течение 3-х месяцев, далее – 1000 МЕ/сутки до проведения у них последующей операции – устранения врожденного дефекта твердого и мягкого нёба. Наблюдение за пациентами осуществляли от момента проведения хейлопластики до проведения ураностафилопластики.

Анализ обеспеченности витамином D детей раннего возраста с ВРГН показал преобладание пациентов со сниженным уровнем данного микронутриента. Так, среди пациентов с ВРГН нормальный уровень витамина D в сыворотке крови был установлен лишь у 21,9±7,3% детей, недостаточность – у 59,4±8,7%, а дефицит – у 18,7±6,9%. Полученные данные указывают на необходимость разработки схем саплементации (дополнительного приема) детям с ВРГН. Использование разработанной авторами схемы саплементации водного раствора Холекальциферола у детей с ВРГН после проведения им хейлопластики позволяет нормализовать обеспеченность организма витамином D и достоверно снизить частоту развития острой респираторной патологии у ребенка, уменьшив долю детей с тяжелыми заболеваниями, уменьшить частоту развития респираторных вирусных и бактериальных инфекций являющихся важнейшей сопутствующей патологией, что отягощало течение порока, снижало качество жизни ребенка и его семьи и играет важную роль в пролонгации сроков проведения оперативного лечения.

Значимость своевременного выявления и коррекции дефицита и недостаточности витамина D у ребенка – актуальная проблема, решение которой способно повлиять на снижение роста заболеваемости и увеличение числа здоровых детей.

Единственным критерием достаточности (адекватности) грудного вскармливания является здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и физиологическая удовлетворенность ребенка актом сосания. Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как при групповом вскармливании, так и по индивидуальным показаниям в отношении витамина К в условиях родильного дома, витамина Д, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы жизни.

Использованная литература:

1. Аминов З.З., Курбанова Х.А., Баратова Р.Ш., Рахимова Д.Ж., Буляев З.К. Социальные аспекты и роль питания в стоматологическом здоровье детей и подростков/Academy, 2019. С. 50-56.
2. Ежова Н.В. Педиатрия: Учебник / Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева. – 7-е изд., доп. – М.: Издательство Оникс, 2008. – 592 с., 16с.
3. Жданова С.И., Костычева А.А., Левадная А.В., Гуторова Т.В., Алексеенко Г.А., Сивохина А.А. Сложности грудного вскармливания при затрудненном носовом дыхании у ребенка: альтернативные методы докорма. Медицинский совет. 2022;16(1):18–26. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-1-18-26.
4. Козловский А.А., Козловский Д.А., Козловская И.А. Вскармливание детей первого года жизни: проблемы и пути их решения/ проблемы здоровья и экологии, 2016. С. 81-85.
5. Малявская С.И. О значении реализации программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации» для улучшения противоинфекционного иммунитета и долгосрочного прогноза состояния здоровья детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021;4:362–368. DOI: 10.26442/26586630.2021.4.201330.
6. Налетов А.В., Тутова К.С., Мацынина М.А. Эффективность сапплементации витамина Д у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба / Вятский медицинский вестник, № 3 (75), 2022. С. 21 -24.
7. Национальная программа «Недостаточность витамина Д у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», Москва, ПедиатрЪ, 2018.
8. Пигалов А.П., Кулакова Г.А., Соловьева Н.А., Курмаева Е.А. Естественное вскармливание ребенка – это долг родителей, забота педиатра и ответственность государства / 5 (14), ноябрь 2005. С. 3-4.