Взгляд хирурга: корректируем расщелину губы и нёба

Челюстно-лицевой хирург – тот человек, к которому родители обращаются в первую очередь после того, как узнают о патологии своего ребенка. Конечно, их одолевает множество самых разнообразных вопросов и страхов. На самые популярные из них портал «Путь к улыбке» попросил ответить челюстно-лицевого хирурга, кандидата медицинских наук Сергея Александровича Ясонова.

- Сколько лет вы уже оперируете детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба? 

Первую свою операцию по поводу расщелины я выполнил в 1998 году. Это была пластика нёба, еще через год я выполнил первую пластику губы, а на постоянной основе я начал оперировать детей с расщелинами с 2000 года, практически через 5 лет после окончания института.

- Есть ли у вас свои уникальные методики в лечении черепно-челюстно-лицевых заболеваний?

Смотря что называть уникальными методиками. Фактически, каждый хирург оперирует по своей уникальной методике. Она складывается из базового метода оперативного вмешательства, который придумал гений, а уже на эту основу нанизаны маленькие хитрости, которые хирург подсмотрел у коллег или придумал сам на основе полученных знаний и опыта. То есть радикального метода, как, например, пластики верхней губы по Милларду, я не придумал, но наверняка придумал какие-то «бантики», которые позволили бы мне при определенном складе характера называть их методом Милларда-Ясонова. Но, мне кажется, тут важно не участие, а - результат.

- Что сейчас в российских медучреждениях с алгоритмом (протоколом) реабилитации детей с расщелиной, есть ли он?

Естественно, протокол (алгоритм) лечения детей с расщелиной есть. Основной (базовый) состоит в следующем: сначала оперируется губа, потом небо, потом костная пластика альвеолярного отростка и, наконец, окончательная реконструкция. В промежутках проводятся вспомогательные операции, логопедия, ортодонтия, зубопротезирование.

- Этот протокол един для всех специалистов?

Базовый протокол един для всех, а вот сроки проведения первичных операций на губе и небе, дробить или нет первичную операцию при расщелине губы и неба на два этапа, когда и как делать костную пластику, когда - реконструкцию носа - это нюансы. И они уже для разных клиник свои.

- Ведется ли мониторинг результатов, в том числе отдаленных?

Сегодня любой пластический хирург вынужден проводить мониторинг. Это единственный и наиболее доступный способ контролировать свои результаты. Тот, кто не проводит анализ - не совершенствуется. Я думаю, среди серьезных хирургов, которые плотно занимаются вопросами реабилитации расщелин этот вопрос не стоит. Ну, или мне так кажется… В любом случае, я хочу верить, что это именно так: мониторинг - как ранний, так и отдаленный - является неотъемлемой частью протокола реабилитации ребенка с расщелиной.

- Какие проблемы в лечении и реабилитации детей с расщелиной вы считаете основополагающими, где нужно прикладывать усилия клиники и фондов уже сегодня?

Существует несколько проблем. Самая главная - рассеивание пациентов среди хирургов с небольшим опытом и маленьким годовым оборотом пациентов с расщелинами. Эти врачи оттягивают на себя значительное количество пациентов, которые уходят из поля зрения специализированных центров и не получают нужную помощь, или получают неквалифицированную помощь, что требует дополнительных затрат и операций. Поэтому Американская ассоциация по лечению расщелин губы и неба (AMERICAN CLEFT PALATE-CRANIOFACIAL ASSOCIATION - ACPA) рекомендует хирургам воздержаться от лечения пациентов с расщелинами в том случае, если ежегодное количество наблюдаемых пациентов не превышает 50 больных. А Королевская коллегия хирургов (Royal College of Surgeons - RCS) рекомендует обращаться к хирургам, которые оперируют не менее 30 первичных пациентов с расщелинами губы и неба в год. То есть целесообразно отправлять пациентов в крупные клиники и центры, где лечение расщелин поставлено на поток.

Вторая проблема - разрозненность специалистов. Считается, что наиболее эффективным протоколом реабилитации пациентов с расщелинами губы и неба является этапное лечение у нескольких специалистов, которые, взаимодействуя между собой, выстраивают и реализуют наиболее оптимальный лечебный протокол. Это позволяет с наименьшими материальными и моральными затратами адаптировать пациента в социуме. Основными участниками реабилитационного процесса являются хирург, ЛОР, ортодонт, стоматолог, логопед и психолог. К сожалению, по ряду причин, очень трудно воссоздать идеальный протокол реабилитации, где все специалисты были бы собраны в одном месте, а сам процесс контролировался бы в стенах одного учреждения.

В современных реалиях для того, чтобы реабилитировать ребенка, многие родители вынуждены искать помощи у врачей, которые работают на разных клинических базах, и, хоть и контактируют между собой, но эффективность таких взаимодействий (по понятным причинам) может быть не высока.

Самый насущный и плохо решаемый вопрос - материальное обеспечение реабилитации. Для простых людей траты могут быть весьма значительными: начиная от оплаты проезда к месту лечения, заканчивая тратами на некоторые процедуры и медицинские изделия, не включенные в список государственных гарантий.

Так же остаются нерешенными некоторые вопросы, связанные с оказанием комплексной помощи в рамках одной квоты, выделяемой государством на проведение  того или иного лечения. К примеру, выделена квота на оперативное лечение по проведению реконструкции верхней губы и носа. В предоперационном периоде у ребенка выявляется множественный кариес, требующий обязательного лечения. Естественно, такая помощь квотируется в рамках бюджетных средств, но! Ребенок на приеме у врача испугался и проведение санации под местным обезболиванием невозможно. Рекомендовано проведение санации под наркозом. Если по месту жительства отсутствуют возможности проведения поднаркозной процедуры (а практически всегда это так), то ребенок направляется в другое учреждение. На практике это выглядит следующим образом: поиск учреждения - ожидание очереди - сбор анализов – госпитализация - восстановление после наркоза в течение 4-6 месяцев перед следующей операцией - сбор анализов - повторная госпитализация - наркоз - выписка. Проблемы более чем очевидны, среди них:

• Затягивание периода реабилитации на 6 и более месяцев, что сопровождается усилением психологических нарушений: недовольством своей внешностью, необходимостью ожидания, длительным страхом и переживаниями по поводу предстоящего лечения.
• Дополнительный стресс для ребенка, связанный со сбором анализов. Даже некоторые взрослые беспокойно переносят момент взятия крови для исследования, что же говорить о детях!
• Дополнительные расходы, связанные с транспортировкой и сопровождением пациента до места лечения. И многое другое!

Кроме того, существуют отдельные реабилитационные процедуры, которые очень скудно оплачиваются из средств государственного бюджета. Так, например, ортодонтическое лечение и логопедия являются крайне необходимыми для осуществления реабилитации пациентов с расщелинами, а именно эти модальности либо полностью отсутствуют в медицинских учреждениях, либо помощь, предусмотренная в рамках бюджетных средств, не покрывает и части необходимого лечения. Например, из раздела ортодонтической помощи оплачиваются самые простые съемные аппараты, которые являются наименее эффективными.

Какие задачи вы считает первостепенными в улучшении качества реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба?

Прежде всего, необходимо улучшить информируемость пациентов относительно современных возможностей лечения. Причем не просто о том, что это лечиться, а о том, что это может и должно лечиться на самом высоком уровне.

Чтобы стало понятно, приведу пример. В США в 1989 – 1992 годах Отдел Здравоохранения штата Нью-Йорк решил не только собирать, но и публиковать информацию о результатах аорто-коронарного шунтирования, которое стало очень популярным в те годы. За 4 года работы риск интраоперационной смертности в клиниках штата сократился на 41 процент! Конечно, имело место повышение мастерства хирургов. Но сам факт сбора информации оказал очевидное влияние на сокращение количества осложнений. Дело в том, что как только полученные результаты стали доступны общественности, 27 хирургов, не имевших достаточного опыта в проведении подобного рода операций, отказались от шунтирования.  Иными словами, с рынка ушли неспециалисты. Остались только те, кто знал, что делает...

Одним из путей такой информационной поддержки можно считать создание единой базы данных с фото результатов разных хирургов.

Необходимо обеспечить доступность комплексного обследования и лечения сверх того, что обеспечивается государственными гарантиями. Отдельная, если можно так сказать, «техническая» проблема реабилитации детей – это ограниченность времени и количества консультаций и обследований на этапе разработки и коррекции лечебных программ. Дело в том, что традиционно, консультативный прием, на котором разрабатывается тактика лечения, проводится по принципу амбулаторного посещения. Но, даже если удается собрать специалистов в одном месте, обычно технически невозможно пройти все необходимые обследования и получить заключения в течение одного дня. Особенно, когда нужно принять решение об операционной коррекции речевых нарушений. Логопеду может потребоваться провести несколько интенсивных занятий в короткий интервал времени с эндоскопическим контролем результата до и после занятий у ЛОР врача. Похожая ситуация наблюдается и для ортодонтического лечения, где практически полностью отсутствует квотируемая стационарная помощь, а интервал между обследованием, изготовлением слепков и установкой ортодонтического аппарата может достигать нескольких дней. Плюс еще несколько дней, если потребуется дополнительная подгонка аппаратуры.  Все это время ребенок должен жить в пределах одно-двухчасовой доступности к клинике. Эта проблема в настоящее время не может быть решена без помощи фондов, так как не оплачивается из государственных источников финансирования.

- Еще несколько десятилетий назад, когда не было плановых осмотров на УЗИ, количество отказов в роддомах от новорожденных с расщелиной было значительным. Что сейчас вы посоветуете родителям, которые на УЗИ или сразу после родов узнали о диагнозе ребенка? 

Не думаю, что отказы были связаны с отсутствием пренатальной диагностики, скорее они были обусловлены воспитанием и отношением общества к таким детям, а также отсутствием доступной информации и, самое главное, общей бедностью населения. Перемены в обществе, рост благосостояния и доступность информации рано или поздно сведут на нет проблему отказов. Развитие УЗИ, кстати, в настоящее время направлено совсем на другое. Ранняя пренатальная диагностика направлена на то, чтобы предупредить мать о том, что у ее ребенка очень серьезное заболевание. Мама должна знать это для того, чтобы принять непростое решение сохранять беременность или нет. Так, например, в некоторых странах при обнаружении тех или иных пороков развития у плода родителям предлагают прерывание беременности за счет государства. Кстати, в реестр таких пороков внесена и двусторонняя расщелина верхней губы и неба. Как бы там ни было, расщелина – это тяжелый порок развития, требующий огромных психоэмоциональных и материальных затрат. И не все в состоянии нести эту тяжелейшую ношу.

С этой точки зрения, УЗИ позволило бы сократить количество нежеланных детей, потенциальных отказников. Жаль только, что в современных реалиях расщелину можно заметить только на 19-20 неделе, когда стандартное прерывание беременности становится небезопасным.  Ну и что я могу сказать тем, кто узнал, что у его ребенка расщелина губы? Только то, что в наше время медицина способна творить чудеса, и современная реабилитация пациентов с расщелинами в большинстве случаев приводит к практически полной нормализации внешнего вида. Да и социум на стороне пациента! Так что, если родители не будут замыкаться на своей проблеме «рождения ребенка с расщелиной», а будут решать проблему «ребенка, рожденного с расщелиной», все будет хорошо.

 - В чем вы видите роль и участие благотворительных фондов в области черепно-челюстно-лицевой хирургии?

В настоящее время любая помощь фондов полезна и неоценима, на каждом этапе от привлечения дополнительных средств для малоимущих родителей: для обеспечения их проезда, пребывания, - до получения высокотехнологичной помощи в дополнение к немалым государственным средствам, выделяемым на лечение пациентов с расщелинами.