Генетик: «В 80 процентов случаев врожденная расщелина губы и/или нёба не связана с генетической патологией».

«У ребенка есть подозрение на врожденную расщелину губы. Вам надо обратиться к генетику», - эта рекомендация врача во время УЗИ многих будущих мам приводит в ужас. Но давайте разберемся: зачем нужно идти к генетику, какие тесты он проводит, чем может помочь и что в итоге должен сказать маме? Об этом портал «Путь к улыбке» поговорил с кандидатом медицинских наук, генетиком ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» Татьяной Ивановной Мещеряковой.

- Татьяна Ивановна, расскажите о своем профессиональном пути. Почему вы решили стать генетиком?

- Генетиком я стала совершенно случайно. После окончания педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии уехала работать к себе на родину в Сыктывкар. Там два года проработала педиатром в детской поликлинике. А потом из Сыктывкара меня направили учиться по специальности «генетика» в Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. Так с 2006 года я стала работать генетиком: сначала в Сыктывкаре в перинатальном центре, так как училась по направлению, а потом переехала в Москву. Вот уже с 2010 года я работаю в Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям им В.Ф. Войно-Ясенецкого.

- Часто ли вы в своей практике сталкиваетесь с детьми с расщелиной губы и нёба?

- Каждый день. В нашем центре есть отделение челюстно-лицевой хирургии.

- Растет ли число обращений родителей таких детей?

-  Нет, количество обращений постоянное. Статистика из года в год не меняется. Примерно один из тысячи малышей рождается с врожденной расщелиной губы и/или нёба.

- Связано ли это заболевание с генетикой человека, или на появление ВРГН влияют другие факторы?

- В структуре пациентов с ВРГН синдромальную патологию, связанную с изменением генетической информации, имеет каждый пятый. В большинстве случаев ВРГН является мультифакториальным заболеванием: какого-то одного фактора, который стал причиной ее появления, нет. Виновато сочетание факторов: неблагоприятная экология, курение, недостаток витаминов, соматические заболевания матери, профессиональные вредности, некоторые лекарственные препараты, даже один бокал алкоголя в определенный критический период эмбрионального развития может повлиять на неправильное формирование лицевых структур. Также одним из факторов появления ВРГН могут стать перенесенные вирусные инфекции в первом триместре беременности (особенно в период 5-8 недели беременности). Наряду с этим, мама сама должна быть восприимчива к этому вредному фактору. Ведь в этот период болеют многие женщины, но далеко не у всех детей формируется патология.

Что касается генетических факторов ВРГН, то в их основе лежат мутационные изменения в генах и хромосомах. Пороки развития генетической этиологии могут проявляться как изолированные нарушения, но чаще, как составная часть наследственных синдромов и заболеваний. Если расщелина сопровождается еще какими-то пороками развития или темповой задержкой развития у ребенка, чаще всего это генетическая форма заболевания. По типу наследования моногенные заболевания и синдромы подразделяются на три основных типа: аутосомно-рецессивные, аутосомно-доминантные и сцепленные с полом.

В семьях, где имеются больные с заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования вероятность пораженного потомства у здоровых членов семьи очень низкая. В случае, если один из родителей болен, вероятность иметь ребенка с тем же заболеванием будет высокой и составляет 50%. В случае заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, оба родителя являются здоровыми, но имеют «спящую» мутацию одного гена. Риск рождения ребенка с патологией в такой семейной паре будет составлять 25%. Заболевания, сцепленные с хромосомой Х, могут быть вызваны мутациями генов, имеющих как рецессивный, так и доминантный эффект. Сцепленные с хромосомой Х рецессивные заболевания практически не встречаются у детей женского пола. Однако, являясь носительницами мутантного гена, в последующем они могут передать этот ген своим потомкам (как мальчикам, так и девочкам). В зависимости от того какую их двух хромосом Х унаследует мальчик (с мутацией или без) он будет болен или здоров. Вероятность пораженного потомства мужского пола при Х-сцепленном типе наследования будет составлять 50%.  Доминантные мутации в хромосоме Х имеют фенотипическое проявление у всех потомков, унаследовавших эту хромосому. Если мать является носителем доминантной мутации в хромосоме Х, то она больна, больны 50% детей мужского и женского пола. У мужчин с Х-сцепленным доминантным заболеванием все потомки женского пола будут больны, а все мальчики - здоровы.

-  Стоит ли женщинам перед тем, как планировать беременность, делать генетический тест (например, секвенирование полного генома)?

- Если в семье ни у кого не было расщелины губы и нёба, то такой анализ может нам ничего не показать. Генетическое тестирование стоит проводить в тех семьях, где есть семейная история, где были больные с расщелиной. Объем генетических исследований, какой именно тип исследования нужно проводить, в каждом конкретном случае определяет врач-генетик.

- Какие показатели в генетических тестах указывают на вероятность рождения ребенка с расщелиной губы и нёба?

- Генетические тесты проводят пациентам с подозрением на генетическое заболевание. Генетические заболевания в зависимости от этиологии бывают хромосомными и моногенными. Для выявления хромосомных заболеваний используют анализы, помогающие проанализировать количество и структуру хромосом. А для диагностики моногенных заболеваний используют методы, позволяющие анализировать последовательность ДНК. В зависимости от полученных результатов генетического тестирования врач-генетик уже может сказать семье о вероятности рождения ребенка с расщелиной губы и/или нёба.

-  Чем отличаются амниоцентез и НИПТ (неинвазивный пренатальный тест), в чем заключаются особенности этих процедур, преимущества и недостатки?

- Амниоцентез – инвазивный метод исследования, направленный на забор небольшого количества амниотической жидкости с целью проведения генетического тестирования. Такая процедура проводится беременной женщине, когда есть подозрение на генетическую патологию у плода. Например, при выявлении у малыша ультразвуковых признаков любого порока развития, в том числе и расщелины губы и нёба, необходимо провести генетическое обследование. Ведь при подтверждении генетической патологии прогноз для здоровья этого малыша может быть неблагоприятным, в отличие от изолированного (мультифакториального) порока развития. Чем опасен этот метод? Амниоцентез – это вмешательство в полость матки во время беременности. По статистическим данным разных исследователей от 0,5 до 1 процента случаев такая инвазивная процедура может закончиться потерей беременности.

А неинвазивный пренатальный тест может сделать любая женщина во время беременности. Для такого анализа не требуется определенных показаний.  Он проводится, начиная с 10 недели беременности. Из плюсов НИПТа - отсутствие противопоказаний для проведения анализа, и осложнений. Это забор небольшого количества крови из вены. Из крови матери выделяется фракция ДНК плода, которая затем подвергается анализу. С помощью НИПТа можно диагностировать частые хромосомные аномалии, такие как синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса, моносомию хромосомы Х и другие. Возможности НИПТа позволяют даже диагностировать некоторые микроделеционные синдромы, которые тоже часто встречаются среди новорожденных.

- Есть ли недостатки в таком тесте?

- Преимуществ в нем больше, чем недостатков, но они все равно есть. Этот тест выявляет не все хромосомные аномалии, а только наиболее часто возникающие известные синдромы. Также в менее, чем в одном проценте случаев тест может дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

- В России совершили существенный прогресс в диагностике редких заболеваний. Ещё совсем недавно при рождении малыша в роддоме делали скрининг на 5 генетических заболеваний. Всего 5! (для сравнения: в некоторых странах делают до 56!). С этого года в нашей стране будут делать скрининг на 36 заболеваний! Можете рассказать более подробно какие виды заболеваний вошли в новый перечень, насколько это важно?

- В этот перечень вошли заболевания, для которых разработана патогенетическая терапия. Поэтому так важно диагностировать данные заболевания сразу после рождения малыша. Речь идет о фенилкетонурии, муковисцидозе, адреногенитальном синдроме, галактоземии, врожденном гипотириозе, различных заболеваниях обмена веществ, первичных иммунодефицитах и спинальной мышечной атрофии. Эти заболевания лучше начинать лечить до их клинического проявления. То есть, чем раньше они будут диагностированы, тем больше будет эффект от лечения.

-  Есть ли вероятность передачи ВРГН по наследству от дальних родственников и через несколько поколений?

- Нет, это маловероятно. Передача по наследству возможна от близких родственников. Для анализа родословной имеют значение пораженные близкие родственники - это родители, братья, сестры, бабушки и дедушки, тети и дяди.

- Если мама узнает на УЗИ, что у ребенка расщелина губы, зачем ей рекомендуют обратиться к генетику? Какие исследования он проводит и зачем?

- Существуют определенные генетические синдромы (такие, как синдром Патау, синдром Эдвардса, синдром Вольфа-Хиршхорна и другие), для которых характерны различные пороки развития в сочетании с грубой задержкой интеллектуального  развития. Когда специалист на скрининговом УЗИ видит расщелину губы и нёба, он не может точно сказать о причине появления порока развития у малыша, связана ли расщелина с синдромами или нет.  Для проведения дополнительных генетических исследований женщину направляют к генетику. После получения результатов генетического тестирования врач может рассказать будущим родителям о причинах появления порока развития у малыша и его прогнозе.

- Очень часто в различных источниках упоминается, что важно принимать фолиевую кислоту перед зачатием и в ранний период беременности, что это снижает риски формирования ВРГН, есть ли научное подтверждение этим данным?

- Научных подтверждений этому нет, хотя было проведено множество исследований, причем не только в нашей стране, но и за рубежом. Мы тоже проводили такое исследование в нашем центре, в моей диссертации эти материалы есть. Мы не обнаружили корреляцию между приемом фолиевой кислоты и уменьшением числа таких пороков развития, как ВРГН. У женщин, принимавших фолиевую кислоту, рождались дети с орофациальными расщелинами. Что абсолютно точно, так это то, что фолиевая кислота является профилактикой пороков, связанных с дефектом невральной трубки (например, спинномозговая грыжа или spina bifida).

- Что вы можете посоветовать женщинам, которые узнали на УЗИ, что у них родится ребенок с ВРГН?

- Не нужно опускать руки. Надо идти к генетику для проведения обследования. Необходимо исключить тяжелые хромосомные синдромы, которые сопровождаются задержкой развития или умственной отсталостью, только при выявлении этих синдромов мы можем рекомендовать прерывание беременности. Если это изолированный порок развития, не связанный с какой-либо генетической патологией, то, как правило, беременность пролонгируется. После этого вас направят к детскому хирургу, который подробно расскажет об этапах хирургического лечения. Немаловажную роль играет беседа с психологом, который постарается вас успокоить и убедить, что это не так страшно, все исправимо. Да, это тяжелый и длинный путь, но все излечимо!

- И наш традиционный вопрос, какая ваша профессиональная мечта?

- Мечтаю, чтобы наши ученые смогли найти способы исправления генетических дефектов, помогающие бороться с неизлечимыми заболеваниями. Такие методы лечения должны быть эффективными, безопасными и доступными. Тогда мы сможем помочь большому числу людей!