Эволюция хирургических методик лечения пациентов с расщелинами лица

Как давно известны в истории факты хирургической коррекции врожденной расщелины верхней губы, твердого и мягкого нёба и как совершенствовались методики порталу рассказала Чернобровкина Мария Игоревна - кандидат медицинских наук, врач-ортодонт Городского диспансерного центра по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области (г. Санкт-Петербург).

Врождённая расщелина лица представляет собой насущную медико-социальную проблему по всему миру, занимая первое место среди пороков развития челюстно-лицевой области. Согласно мировым эпидемиологическим данным, каждые 3 минуты рождается ребёнок с той или иной формой расщелины лица.

Ведущим методом лечения врождённых расщелин лица является хирургическая коррекция. Одно из первых исторических упоминаний о расщелине лица относится к 317 году н. э., когда китайскому генералу было оказана самая простая помощь, заключающаяся в соединении хирургическим путём двух фрагментов верхней губы. В эпоху Возрождения, когда воспевался образ красоты и гармонии пропорций человека, на полотне Леонардо да Винчи можно найти изображение мужского лица, предположительно монаха, со всеми характерными чертами двусторонней полной врождённой расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба (рис. 1).

Рис. 1. Эскиз Леонардо да Винчи
(около 1485-1490)

На одном из «самых известных в мире и великолепных алтарей Святой Магдалины» в Тифенбронне, созданный мастером Лукасом Мозером, первой половины 15 века, представлен сюжет о путешествии пяти святых — Мария, Лазарь, Марфа, Максимилиан и Гедониус. Святой Гедониус с самого рождения был слеп и был чудодейственно исцелен Христом за свои деяния. Алтарный сюжет ярко изображает лицо святого в профиль с его левой стороны, причём его внешний облик насыщенно отражает выразительные черты человека уже после хирургического вмешательства, проведённого по поводу врождённой расщелины лица (рис. 2).

Рис. 2. Сюжет Тифенброннского алтаря Святой Магдалины Лукаса Мозера (1431 год)

Кратко очерчивая историческую канву, именно между эпохой Возрождения и началом XIX века приходится период наиболее интенсивного развития накопившихся знаний и научных решений об этом, объединяющем человечество, пороке развития.

Сначала ведущим методом лечения врождённых расщелин лица являлась хирургическая коррекция, ортопедические и ортодонтические методики в структуре комплексной реабилитации пациентов стали применяться позднее. Одно из первых научно-практических описаний подробного выполнения хирургического лечения при одно- и двустороннем врождённом дефекте, а также послеоперационному периоду представил в 1556 году французский хирург P. Franco. А позже, в 1575 году, в работах A. Pare была описана авторская методика оперативного лечения врождённого дефекта на уровне верхней губы с использованием иголки и конского волоса для более точного сопоставления краёв дефекта.

С усовершенствованием хирургических техник лечения пациентов с расщелинами лица в период с 1880 по 1900 годы, целью исследователей и клиницистов стало максимально точное сопоставление мышечных слоёв в области дефекта. Постепенно акцент смещался на щадящую тактику и виртуозность проведения оперативного лечения, а именно на достижение наилучшего эстетического результата. С этой же целью C. W. Tennison в 1952 году разработал оперативную технику, позволяющую максимально сохранить симметричное положение и форму «лука Купидона» (рис. 3). «Арка или лук Купидона» предполагает V-образный изгиб, расположенный в центре верхней губы. Такая форма губ считалась совершенной и наиболее привлекательной еще в античной Греции.

Рис. 3. Схема «Арки, лука купидона»

Многолетний опыт челюстно-лицевых хирургов отечественной школы позволил значительно усовершенствовать щадящие методики оперативного лечения (Литманович К. Д., Лимберг А. А., Ванкевич М. М., Воздвиженский С. И., Косарева Т. И., Воловой Е. Д., Вишняков Н. И., Лисицин Ю. И., Волковой А. В.; Котов Г. А., Ульмасов Г. И., Некачалов В. В., Козлов В. А.), которые обеспечили достижение высокой эффективности хирургического этапа в комплексной реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами лица. Развивающиеся со временем хирургические тактики в нашей стране и за рубежом, ставя перед собой задачу улучшить эстетический эффект от проведённых операций, пришли к выводу о необходимости проведения предоперационной подготовки, представляющей собой раннее ортодонтическое лечение верхней челюсти. На рисунке 4 показан метод хирургической коррекции губы, которая сочетается с деформацией носа. Оперативное вмешательство начинается с нанесения на кожу анатомических ориентиров, необходимых для дальнейшей операции.

Рис. 4. Методика хирургической коррекции при полных расщелинах и неполных расщелинах губы и/или нёба. (Сочетание одного из хирургических методов с методикой Лимберга).

На настоящий момент существует множество хирургических способов и методик лечения пациентов с врождёнными расщелинами лица. Несмотря на отсутствие на настоящий момент единого протокола хирургического лечения пациентов с врождёнными расщелинами лица как в России, так и за рубежом, накоплен колоссальный опыт отечественных врачей по устранению деформации губы, нёба, а также деформации носа. Наиболее распространенной и широко используемой в нашей стране является комбинированная методика Миро-Лимберг-Обуховой в модификации Знаменского (1971, 1980). Данная методика позволяет достичь благоприятного функционального и эстетического результата.

Врождённая деформация верхней челюсти затрудняет восстановление верхней губы одновременно с двух сторон. Поэтому большинство хирургов прошлого века, да и в настоящее время используют двухэтапные методики восстановления верхней губы. Так, в ряде клиник нашей страны и за рубежом при устранении двусторонних расщелин верхней губы нашли применение методы хейлопластики Л.М. Обуховой и C.W. Tennisson. Большинство современных методик хирургического закрытия дефекта на нёбе при расщелине нёба представляют собой комбинацию хорошо работающих методик, и высокоточное сшивание мышечных слоёв под микроскопом с целью достичь максимально точного сопоставления краёв для придания наибольшей подвижности мышц нёба и глоточного кольца.

Зарубежные челюстно-лицевые хирурги на протяжении более 50 лет активно внедряют отечественные методики пластики губы и носа. Какие бы методики не применялись, приоритетной задачей остаётся улучшение эстетического и функционального результата оперативного вмешательства за счет использования анатомически и косметически выгодных лоскутов, чтобы достичь правильной и гармоничной формы носа и верхней губы.